martes, 26 de agosto de 2008

EL EXAMEN MENTAL EN ADULTOS

EL EXAMEN MENTAL EN ADULTOS

Debe hacerse un detallado examen del comportamiento en todo caso en que se sospeche la existencia de un problema Psiquiátrico. Es parte integral del examen psiquiátrico completo, que incluye, además en todo caso un cuidadoso examen físico, suplemento por los exámenes auxiliares necesarios.

El objetivo del examen es una evaluación directa del comportamiento: la determinación del tipo de reacción o tipo clínico del desorden presente, y la manera en que el paciente funciona como una persona. El examen mental o del comportamiento no esta primariamente centrada en la determinación de los factores etiológicos o precipitantes de la enfermedad o problema, aunque puedan ser tocados accidentalmente. Esto se contempla en la anamnesis. El examen mental o del comportamiento tiene que ver con el tipo de respuesta o reacción a las dificultades o circunstancias provocadas, con los síntomas actuales, con el estado actual del funcionamiento psicológico.

Durante el curso del examen, se presenta atención espacial a los siguientes puntos:

1) La apariencia general o porte del paciente, su comportamiento y actitud durante el examen.
2) La atención, estado de conciencia y orientación.
3) Los aspectos formales del lenguaje.
4) El estado afectivo.
5) El contenido: los temas de preocupación del paciente, las ¨tendencias¨ patológicas.
6) La memoria y facultades intelectuales.
7) La comprensión o discernimiento que el paciente tiende su problema o de su transtorno; el grado de su capacidad.

Al concluirse el examen deben resumirse los hallazgos referentes al comportamiento del paciente (lo que nace y lo que dice) en términos de su características dominantes observadas. Aquellos aspectos de su comportamiento que han sido más conspicuos o dominantes durante la entrevista, son objeto del mayor énfasis. En algunos casos el comportamiento del paciente puede parecer o ser idéntico a los cuadros o síndromes o tipos clínicos de los textos de nosografía, como por ejemplo un síndrome ansioso, un síndrome depresivo con inhibición o un síndrome esquizofrénico paranoide. En otros casos, muy frecuentes en la practica general los trastornos no son globales masivos, intensos. Esto no tiene importancia lo que se desea es una descripción suscinta del comportamiento del paciente (lo que hace y lo que dice).

TECNICA DEL EXAMEN MENTAL:
La técnica del examen mental es difícil de describir. Es de la mayor importancia la habilidad del medico para adaptarse al paciente o caso individual y a la situación creada por la molestia del paciente y el tipo particular de enfermedad o de reacción. Procedimientos estereotipados como aquellos empleados en el examen físico son de caso valor. Se puede esbozar unos cuantos principios de orientación de índole muy general.

1. La entrevista debe ser privada: bajo ninguna circunstancia debe permitirse la presencia de un pariente o amigo durante el examen. Es imposible una entrevista satisfactoria si otros pacientes se encuentran en la misma habitación.

2. El acercamiento al paciente ha de ser amigable: con naturalidad. Es mejor tratar de las molestias principales y de la enfermedad actual en primer lugar. Esto prevé un punto de partida conveniente que permite proseguir con naturalidad en el resto del examen mental. Es prácticamente todos los casos en que se emplea al paciente como un informante para la historia, los datos para el examen mental pueden derivarse de la primera entrevista anamnesis con el paciente, suplementada por unas pocas preguntas adicionales. Uno observa el comportamiento del paciente a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual. Casi siempre dará cuenta espontáneamente de alguno de sus síntomas o maneras en que ha sentido perturbado.

Debe animársele a elaborar su descripción de lo que ha sucedido y de cómo lo ha afectado. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas, formuladas como preguntas sobre otras preocupaciones que pudieran haberle afectado o perturbado. Luego algunas preguntas adicionales respecto de memoria y funciones intelectuales completan el examen mental.

Rara vez es necesario manifestar el objetivo del examen. La gran mayoría de los pacientes parte del principio de que todo lo que el medico hace y dice es por su interés y por ende aceptable. Si el paciente le pregunta, sin embrago, debe proporcionársela una respuesta correcta. El medico debe manifestar que esta intentado evaluar la importancia de los factores ¨nerviosos¨ o emocionales en relación a los síntomas dificultados del paciente, o que desea saber en que medida el paciente ha sido perturbado por su enfermedad o dificultades. La explicación es bien recibida si el paciente ya ha destacado síntomas ¨nerviosos¨ en la descripción de sus molestias y enfermedad o si ha mencionado haber estado perturbado. En otros caso puede decírsele al paciente que el medico que le refirió o parientes, han pensado que estaba ¨nervioso¨ o atravesando por dificultades y que el examinador esta investigando la situación con un deseo de ayudarle, sin ideas – pre – concebidas. Se sirve mejor los intereses del paciente por la franqueza de parte del medico. Bajo ninguna circunstancia debe engañarse al paciente. En examen mental no es procedimiento misterioso y no tiene que ser perturbador. Rara vez se presentan dificultades si el medico procede de una manera considerada.

3. Son esenciales; tacto y gentileza: deben investigarse can cautela la molestia y los temas de preocupación. Las preguntas deben formularse en un lenguaje que el paciente sea capaz de entender. El medico hábil rara vez perturba al paciente. La ocurrencia de un estallido de angustia, llanto u hostilidad durante el examen, podría ser evidente de una mal técnica. Si por algún motivo el paciente se perturba debe cambiarse el tema de conversación y la situación fortificada por aseguración inmediata. Nunca debe concluirse una entrevista dejando perturbado al paciente. La gentileza es esencial. Timidez, torpe embarazoso de parte del medico, son evidencias de falta de habilidad o de experiencia. Las dificultades conscientes de la mayor parte de los pacientes, son de fácil acceso una vez que el paciente tiene confianza en el medico y se da cuenta de sus intereses respeto genuinos. Puede aflorar inclusive tendencias alucinatorias y delusivas, con respecto a las cuales el paciente puede estar a la defensiva, si la técnica de examen se basa en el respeto. Deben aceptarse sin critica discusiones o sorpresa, las declaraciones del paciente. Como regla deben evitarse las interpretaciones y usarlos cuando sea necesario, por ejemplo, cuando la angustia es intensa para los fines de una debida reaseguracion

4. La entrevista debe desarrollarse: En la medida de lo posible, de un modo sencillo, natural, sin embargo dentro de un tiempo prudencial todo los aspectos particulares del examen mental sobre el que se haga énfasis variara naturalmente de caso en caso, como ocurre en el examen físico. El medico nunca debe permitirse una opinión diagnostica formada apresuradamente y que le lleve a descubrir u omitir cualquier parte de un examen mental completo.

Uno a veces escucha que debe hacerse un examen mental diferente con el neurótico. Esto es incorrecto. En primer termino el objetivo principal del examen mental es determinar que clase de comportamiento esta presente, esto es diagnosticar el tipo de reacción es decir determinar la naturaleza de las respuestas psicológicos mas o menos individualizadas de las personas. El medico no puede saber de un diagnostico anticipadamente al examen, y si no hace un examen adecuado puede hacer fácilmente un diagnostico incorrecto. Los diferentes tipos de reacción no se excluyen totalmente. El examen mental debe ser cuidadoso a fin de cubrir las diversas combinaciones posibles de síntomas a fin de cubrir las diversas combinaciones posibles de síntomas a fin de evitar errores groseros de diagnostico que pueden tener las mas serias consecuencias clínicas.

La recomendación para ¨diferentes¨ exámenes de pacientes neuróticos y psicoticos implica pensar que el examen del paciente es un asunto crudo, no traumático para el paciente psicotico y particularmente traumático para el paciente neurótico. Esto es erróneo. Ningún paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. Ni el paciente severamente enfermo ni el paciente con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado, hábilmente conducido.
En psiquiatria como en medicina interna y cirugía mucho depende de la habilidad del medico. El examen inicial o debe ser pospuesto debido a que el paciente se halla agudamente perturbado, estuporoso y por ninguna razón no colaborador. Es particularmente importante obtener un ¨registro¨ preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal periodo aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes e inaccesibles. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurra cambio significativo en el comportamiento.

El relato escrito final del examen debe ser en lo posible tan conciso como completo. Es esencial un registro literal de las preguntas importantes efectuadas y de las contestaciones del paciente. Las conclusiones deben apoyarse cuando sea posible, mediante citas de las declaraciones presentes de los pacientes de modo que el lector pueda comprobar sin dificultad las bases para la formulación diagnostica. Particularmente en el examen del sensorio deben hacerse preguntas directas, precisas, así como registrarse las respuestas completas. Es deseable un estilo terso, telegráfico. Términos simples, descriptivos, no ambiguos, deben emplearse en vez de expresiones técnicas. Se anotaran tanto los hallazgos positivos como los negativos. Se evitara la descripción repetida del mismo fenómeno bajo diversos rubros.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL (SINOPSISS)
(ADULTO)
Fecha:
I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD.
A. Apariencia general y actividad psicomotora.
B. Molestias y manera de manifestarlas.
C. Actitud hacia el medico y así el examen.

II. CONCIENCIA.
A. Conciencia y atención.
1. orientación en el tiempo, lugar y persona.

III. CURSO DEL LENGUAJE.
A. Velocidad y productividad del lenguaje.
B. Relación entre el curso y los temas u objetivos, distraibilidad
C. Anormalidades de la estructura intrìnsica del curso del lenguaje.
1. asociaciones superficiales.
2. desorden de las asociaciones lógica.
3. bloqueo.
4. perseveracion.
5. afasia.
6. miscelánea: estereotipia, neologismo, ecolalia.

IV. ESTADO AFECTIVO: ESTADO DE ANIMO, EMOCIONES, ACTITUDES EMOCIONALES.
A. Estado de animo dominante
1. labilidad.
B. Relación entre el estado de animo y contenido.

V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACION, TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES.
A. Principales temas de las molestias y preocupaciones.
1. tendencias pesimistas
2. tendencia auto-acusatoria y de-preciacion.
3. tendencia nihilista.
4. tendencia paranoide
5. tendencia de disociación esquizofrenica
6. tendencia expansiva
7. tendencia hipocondríaca.
8. tendencia obsesiva y compulsiva
9. tendencia fóbica
10. tendencia histérica
11. tendencia neurasténica
12. tendencia del tipo de la despersonalización del sentimiento de irrealidad, de ¨lo ya visto¨ y ¨de nunca vistos
13. experiencias pseuddoperceptivas.

VI. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL.
A. Memoria.
1. remota
2. reciente
3. retención y memoria inmediata
B. calculo
C. información general
D. operaciones intelectuales.

VII. COMPRENSION DE LA ENFERMEDAD O PROBELMA, GRADO DE INCAPACIDAD.
I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD:
El examen del comportamiento (examen mental) debe comenzar por una descripción comprensiva del porte o apariencia del paciente y de su actividad, de su molestia principal y de la manera como la comunidad, y de su actitud hacia el medico y el examen. Estos aspectos del examen deben registrarse con exactitud escrupulosa. Esta sección del examen mental es importante en todo caso. En los trastornos psiquiátricos ¨menores¨ (neurosis, reacciones situacionales problemas de consejo psicológicos) este es el aspecto informativo mas importante de todo el examen del comportamiento. Esta introducción bosqueja los asuntos más destacados y orienta hacia los aspectos más formales del examen del comportamiento, de la que se tratara en subsiguientes secciones.

La descripción del porte y actividad manifiesta del paciente debe proporcionar una impresión definida del individuo. Una relación suscinta de la ¨molestia¨ principal y del modo la formula el paciente constituye el tema centra del examen. El examen del comportamiento o examen mental es una situación social de la que forma parte de la actitud del paciente hacia el medico y hacia el examen. El comportamiento solo puede ser evaluado en términos de la situación social en que ocurre. Este énfasis es necesario en todas las situaciones psiquiatritas. Es esencial para una descripción clara de aquellos tipos de comportamiento designados como ¨hipocondriacos¨ (preocupados excesivamente por las salud) ¨histericos¨ (que reaccionan en forma conversiva, disociativa, dramáticamente) y ¨paranoides¨ (suspicaces).

Se anota la ocurrencia de las entrevistas personales. Deben indicarse cualquier cambio en el comportamiento y actitud del paciente que ocurra en el curso del examen con particular referencia a la discusión de tópico o asuntos especiales.

Una descripción objetiva y breve, es la base sobre la que ha de sustentarse la interpretación hasta este momento. Han de evitarse escrupulosamente especulaciones e indiferencias; nada debe registrarse excepto lo que se observa. En todo momento se emplea un lenguaje sencillo. Debe evitarse expresiones técnicas, ambiguas y superlativas, así como términos que se manifiesten juicios morales o estéticos.
PORTE GENERAL Y ACTIVIDAD:
¿Que edad aparenta el paciente? ¿Contraste con la edad declarada? ¿Esta vestido ordenado o desordenadamente? ¿Hay excentricidad en su vestido? (en el caso de ser mujer) ¿Qué arreglos o cosméticos tiene la paciente?

¿Parece estar enfermo o perturbado? ¿Hay alguna evidencia obvia de enfermedad somática como palidez, cianosis, disnea o perdida de peso?
¿Cómo se describiría su expresión facial: alerta, móvil, preocupada, de dolor inexpresiva, triste, sombría, tensa, irritable, colérica, de temor, despreciativa, alegre, afectada, de ensimismamiento, vació, etc.?

¿Cómo habla: en un tono moderado de voz con enunciación clara y en acento ordinario? ¿O es su habla indebidamente fuerte o débil, apagada, cuchicheante, disartrica, tartamudeante, monótona, flexible, etc.?

¿Cómo se describirá su postura y su marcha: erguida, encorvada, oscilante, tiesa, torpe, etc.?

¿Se observa gestos desusados. Tic temblores o cualquier tendencia peñiscarse, frotarse o coger su ropa, etc.?

¿Hay alguna otra anormalidad motora o muscular: cojera, rigidez, resistencia tipo rueda dentada o flexibilidad cérea etc.?

¿Qué puede decirse de su actividad general durante e examen? ¿Esta dentro de los límites? ¿Agitado, inquieto, hipo activo, retardado o inmóvil? ¿Se mueve espontáneamente o como respuesta a estímulos? En general. ¿Esta su actividad organizada y con objetivos o propósitos o desorganizada, impulsiva o estereotipada? ¿Son sus movimientos graciosos o torpes? ¿Hay alguna tendencia a mantener actitudes motoras? ¿Se observa o ecolalia?

LA MOLESTIA PRINCIPAL Y SU MANERA DE EXPRESARLA:
Un relato de las molestias y de la manera como la manifiesta al paciente es un aspecto importante del examen mental. ¨la molestia¨ es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares, preocupaciones y trastornos principales, es la descripción de la esencia de su dificultad, tal como la ve o percibe el mismo. La molestia es lo que perturba más al paciente, aun cuando no sea lo que amenaza más su salud. A través de ella, el medio aprende alo acerca de sus actitudes frente a la salud y a las enfermedades, algo de sus vulnerabilidades y sistemas de valores del paciente; el límite de su tolerancia frente a sus síntomas, y en general revela mucho de su tolerancia ante el ¨stress¨ y sufrimiento. En muchos casos las ¨molestias¨ del paciente son realmente las explicaciones que se hace de sus experiencias desusadas durante la enfermedad. Unas veces explicaciones que proporciona son correctas, otras, son totalmente erradas, como ocurre en pacientes hipocondríacos o psicoticos.

Se explora la ¨molestia¨ preguntando por ejemplo:
¿En que forma se ha sentido usted enfermo (o mal, fastidiado, preocupado, perturbado.)?
¿En que forma no se siente UD. bien?
¿Qué le molesta más a UD.?
¿Cuál es su malestar o dificultad principal?
¿Como lo afectado a UD. Sus molestias (dificultades)?

Las primeras declaraciones del paciente no deben verse rápidamente como la molestia básica. Es deseable una mayor y sustanciosa información de las molestias y de la situación implicada tal como la percibe o interpreta el paciente.

La molestia debe anotarse tan literalmente como se puede y es compatible con una razonable brevedad. El registro debe indicar claramente si el paciente tiene una o varias ¨molestias¨ y ha de indicar el orden de importancia o énfasis que les otorga. La manera en que comunica la molestia es de gran significación clínica. Esto es fácil de describir. La habilidad para reconocer la calidad precisa de la ¨molestia¨ viene solo con la experiencia clínica. Uno debe prestar particular atención a la facilidad con el que paciente manifiesta su molestia y a la claridad con lo que se la describe, anotando si es menos sintomática, definidamente polisintomatica o difusa y observando el cambio o si fácilmente le agrega como respuesta a las preguntas superficialmente sugestivas.

La expresión emocional durante el relato de la molestia es un asunto especialmente importante a considerarse. Las perturbaciones emocionales que puedan tener significación en la enfermedad, se indican comúnmente en las declaraciones iniciales del paciente y si se registran, quedan para una próxima exploración. El medico puede favorecer la producción de declaraciones significativas si no hace preguntas muy específicas en un comienzo, por ejemplo, en vez de preguntar: ¿Cuáles son sus síntomas? O ¿Cuál es su molestia? Debía preguntar ¿Qué le ha traído aquí? ¿Qué piensa UD, que es su problema? Esto incrementa la posibilidad de que el paciente informe, desde un comienzo, acerca de sus asuntos emocionales.

Durante la declaración espontánea del paciente, el medico debe estar atento a las referencias o factores psicológicos o situacionales, particularmente en cuanto al inicio del tratamiento.

A veces las emociones expresadas al hablar de sus molestias son mas reveladoras que el contenido de sus palabras, reacciones del tipo del resentimiento, angustia, culpa y cólera han de anotarse como sugestivas de problemas psicológicos significativos. En este sentido tratamos en detalle a continuación.

Suele ser de considerable importancia el sonrojo asociado, el apagamiento de la vos, la angustia manifiesta. Puede suceder también, que en tanto el paciente narre su problema recurran los síntomas físicos, en cuyo caso se hace patente la probable naturaleza psicógena de la enfermedad.

En esta averiguación precisa considerar lo siguiente:
¿Manifiesta el paciente su molestia de una manera franca, como un hecho? O ¿describe sus dificultades sucintamente, claramente, verbosamente o vagamente? ¿Dice que le es difícil describir claramente lo que siente? ¿Describe sus dificultades con angustia o vergüenza? ¿Esta mal dispuesto o renuente a referir sus dificultades o trastornos? ¿Esta evasivo, hosco o resentido? ¿Interpone comentarios autocríticas pesimistas o defensivos justifica torios? ¿Parece no preocupado, indiferente o imposible en una forma no congruente con la molestia que comunica? ¿Habla de sus molestias o trastornos con voz llorosa, plañidera? ¿En forma insistente, repetida o en gran extensión y con detallismo? ¿Lo hace en forma insistente, repetida o en gran extensión y con detallismo? ¿Lo hace en forma irritable o con cólera? ¿Describe sus malestares en términos enfáticos? ¿Los minimiza?

En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal y/o francamente puede manifestar o implicar que es la culpa de alguna otra persona. La descripción de la calidad de la molestia debe encontrarse evidencia, dentro de lo posible, en citas verbales.

LA ACTITUD HACIA EL MEDICO Y HACIA EL EXAMEN:
El examen mental es una situación interpersonal singular. El medico hábil estará alerta y se guía por las respuestas del paciente hacia el, como persona y hace sus peguntas. Para ser completo el examen ha de concluir la actitud del paciente hacia el medico y hacia la situación a propósito de la cual se le pide discutir sus sentimientos y dificultades intimas.

Es preciso considerar:
¿Cómo el paciente saluda al medico? ¿Discute sus malestares de una manera impersonal o como si fuera un negocio? ¿Es definidamente amigable? ¿Es desconfiado o respetuoso y diferente? ¿Parece turbado o con miedo, no tanto a propósito de sus síntomas como al hablar con el medico? ¿Lo dice? ¿Parece buscar ayudad o lastima o busca que estén de acuerdo con el o impresionar al medico? ¿Dice el porque de ello? ¿Reacciona con suspicacia o cólera? ¿Se muestra indiferente hacia el medico o lo ignora, o lo trata con arrogancia o condescendencia o intenta colocarse en su lugar? ¿Reacciona ante el medico de manera juguetona, tímida o coquetona?

Como se comprende, uno no debe preguntar directamente al paciente sobre estas actitudes, las observaciones más bien. Sin embargo se anotara cualquier comentario espontáneo que haga.

II. ATENCION, CONCIENCIA, ORIENTACION:
Esta sección del examen comprende la exploración de la atención, de la comprensión de su situación inmediata y de las diversas formas de su orientación,

A. LA ATENCION:
En todo caso es preciso observar y probar la atención y la habilidad para concentrarse. Apenas iniciada la observación directa se ha de tomar nota de la atención que el paciente presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista, ante todo se anotara la orientación o dirección predominante de la atención. (Transitiva o reflexiva). ¿En que medida se despierta y mantiene la atención? ¿En caso necesario someter a prueba la atención?

Un buen medio de explorar la concentración es mediante la prueba de sustracción seriadas (para las personas con instrucción primaria) o a través de un trabajo uniforme o continuo (por ejemplo) la prueba de cancelación de ceros de de h. valdizan. El campo de la atención, su distribución, puede explorarse de manera sencilla mediante la exposición brevísima (1 segundo de laminas en la que se hallan representadas 10 objetos, tomándose nota de aquellos que captan, aprenden o identifican en esos tiempos.)

Se comete a menudo un error debido a la posibilidad paciente haga una favorable impresión de apariencia normal, de no explorar la orientación, el estado de conciencia y sus recursos intelectuales; memoria, conocimiento general, juicio y razonamiento, etc. La experiencia enseña que omitir la investigación cuidadosa de este respecto del comportamiento es una de las fuentes de error mas comunes en el diagnostico psiquiátrico, especialmente de los casos de síndromes cerebrales agudos y crónicos.

Es importante anotar no solo las contestaciones actuales, efectuadas por el paciente, sino también el montón del esfuerzo empleado en responder, el grado de fatigabilidad y la presencia de distrabilidad como un factor de interferencia. No debe pasarse por alto la manera como la paciente viva esta exploración. ¿Cuál es la actitud general del paciente hacia las pruebas? El paciente senílocoon daño cerebral tiene a irritarse o a perturbarse por el fracaso en pruebas simples de orientación, calculo y memoria. Puede intentar ocultar sus deficiencias u ofrecer excusas por ellas. Es indispensable un manejo con tacto de la situación. No debe dejarse al paciente con el sentimiento de que ha rendido muy mal o que ha fracasado de alguna manera. De parte del paciente puede mostrarse muy complacido aun con la solución exitosa de problemas muy simples. Uno debe tener presente que uno de los rasgos mas características de los trastornos de la conciencia es su carácter fluctuante, variable.

B. ESTADO DE LA CONCIENCIA:
Las condiciones en las que esta disminuida la conciencia se describen como: de entorpecimiento, nublamiento, somnolencia, estupor y como etc. los trastornos de la conciencia se presentan a menudo, de noche. Algunas de las manifestaciones objetivas de la conciencia perturbada simple, otra altamente complicadas.

Puede hallarse:

desorientación en el tiempo, lugar y persona.
fluctuación de la atención. Tiempo de reacción prolongado. Curso lento disperso del lenguaje, tendencia al sueño cuando no se estimula al paciente
fracaso de la compresión. Especialmente de los estímulos visuales complejos y de las situaciones globales. Fracaso en comprender el sentido de circunstancia rutinaria, del significado de la situación inmediata, de objetivos familiares. Por ejemplo incapacidad para comprender la situación del examen, no saber hacer con un lápiz y papel, etc.
interpretación ilusoria. de los estímulos (sombras ruidos). Alucinaciones frecuentemente visuales o que envuelven diversas esferas sensoriales.
fracaso en responder a estímulos. que ordinariamente despiertan la atención (umbral elevado de la atención) como ordenes verbales, estímulos táctiles especialmente dolorosos.
perturbación global del comportamiento. Parcialmente dependiente de los factores mencionados pero también de su reacción personal, inquietud, perderse en la habitación o la sala, movimientos, tantear o manipular objetos alucinatorios perturbaciones afectivas, especialmente del tipo miedo o pánico, tendencias paranoides.

Subjetivamente el paciente puede describir dificultad en pensar, en recordar puede sentirse aturdido confundido y preguntar perplejamente ¿Qué es lo que pasa? ¿Dónde me encuentro?

C. ORIENTACION:
Es necesario estudiar la orientación en cada una de las esferas:
1. tiempo: día de la semana, tiempo del día, mes, fecha del mes y año ¿se mantiene UD. Al tanto del tiempo desde que UD se siente enfermo o nervioso? ¿Cuál es la fecha en la que nos encontramos? ¿el día de la semana? ¿el momento del día? ¿el mes? ¿el año?
Si el paciente dice que no sabe, debe preguntársele que estime aproximadamente o adivine.
2. lugar; se refiere:
a. a la orientación en el espacio habitual que no se pierde sino en la desorientaciones graves
b. a una orientación nueva en un espacio no habitual. Nombre del edificio, calle, ciudad. ¿le dijeron el nombre del lugar, cuando vino aquí? ¿Qué lugar es este? ¿en que calle estamos? O en caso apropiados: ¿Dónde esta UD? ¿Qué edificio es este? ¿una casa particular? ¿un consultorio? ¿un hospital? ¿un banco? ¿una iglesia?
3. con respecto a las otras personas: reconocimiento de amigos, parientes, médicos, enfermeras y otros pacientes. ¿Quién le atiende desde que esta UD. aquí? ¿Quién es esta señorita? (señalando a la enfermera) y en caso apropiados ¿Quién es esa persona? ¿Amigos, parientes, medico o enfermera presente?
En muchos especialmente, en la práctica de consultorio, tratándose de pacientes venido voluntariamente, es necesario el empleo de preguntas formales convenientes a la orientación, pero en ningún caso hay que suponer que hay siempre una orientación correcta.
4. con respecto a la propia persona. Es la orientación con respecto a la propia persona, que se pierde en graves estados de desorganización orgánico cerebral. Basta las formalidades de una presentación y luego la averiguación del nombre, apellido, ocupación estado civil para lograr la información pertinente sin mayores resistencias.
Diferenciación de los diversos tipos de desorientación.
Es a veces difícil. Deben anotarse las preguntas y respuestas. Las respuestas interpretarse en términos de la situación total, relacionándolas a otras anormalidades halladas en el examen mental.
Se debe considerar:
1. La desorientación a trastornos de la conciencia: en tal caso será demostrable otras evidencias de trastornos o compromiso de la conciencia. Aquí resulta obvio la peculiar fluctuación de la desorientación en relación a los cambios en el nivel o claridad de la conciencia.
2. la desorientación asociada a emociones: shock, terror, pánico o a estados de excitación de animo con gran distrabilidad e inquietud. En e primer caso se trata de un estado frecuente en reacciones situacionales e inquietudes. En el primer caso se trata de un estado frecuente en reacciones situacionales (catástrofes, accidentes, etc.) en que se demuestra la orientación correcta al calmarse el paciente.
3. desorientación absurda: esto es típico en el síndrome de pseudos-demencia de ganses, frecuentes en presos y a veces presentes en esquizofrénicos hebefrenicos. En este caso uno advierte pararespuestas, respuestas absurdas, burdas, respuestas falsas que parecen hechas adrede. Incluso no responde correctamente a las preguntas mas sencillas; sin embargo por lo que responde uno se da perfecta cuenta que ha comprendido el sentido de la pregunta.
4. desorientación amnésica: aquí la desorientación en una o más esferas se relaciona a un defecto de memoria.
5. desorientación delusiva: en este caso los juicios erróneos o convicciones delusivas condicionan el falseamiento en la orientación. Conoce sin embargo la orientación de los demás a la que califican de equivocada; puede extenderse a una o mas esferas en relación directa con las delusiones presentes (persecutorias místicas, etc.)
6. desorientación por indiferencia, apatía o ensimismamiento. En este caso la tensión deficiente hacia el mundo exterior, por ensimismamiento, falta de interés, etc. Condiciona la desorientación.

III. LENGUAJE (ASPECTOS FORMALES):
Una observación critico del curso o corriente del discurso es uno de los aspectos formales del examen mental, que a menudo se descuida. Su estudio es de particular importancia en aquellos en que se sospecha la existencia de un desorden afectivo una enfermedad esquizofrenica o un desorden cerebral. Su anormalidad puede ser de una significación diagnostica decisiva.
Se debe observar la velocidad, cantidad y los aspectos estructurales del lenguaje espontáneo del paciente así como sus respuestas. Así mismo, es necesario estudiar la habilidad del paciente para usar y comprender el lenguaje escrito.

Se le prestara atención especial a:
a) la velocidad y cantidad del lenguaje.
b) La relación del curso del lenguaje con los objetivos o fines del discurso
c) La ocurrencia de anormalidades en la estructura intrínseca del curso del lenguaje.

A. VELOCIDAD Y CANTIDAD DEL LENGUAJE:
Para evaluación, es menester tener en mente toda la amplitud de las variaciones normales. No se puede detectar pequeños cambios de que se conozca el tiempo usual del individuo.

1. VELOCIDADA: Esta puede ser relativamente constante o puede fluctuar marcadamente. Cambios pasajeros en la velocidad del lenguaje se asocian a tópicos especiales cargados de afectividad.
Si se observa aceleración del lenguaje anotar si se halla vinculada a:
1. euforia, angustia, miedo o irritabilidad o cólera
2. sobre actividad motora general
Si se observa retardo del lenguaje anotar si se asocia a:
1. estado de ánimo depresivo. Dificultad subjetiva en el pensar.
2. retardo motor general.
3. enturbiamiento de la conciencia.
Debe distinguirse la simple demora en responder que se observe cuando hay dificultad para comprender las preguntas (inteligencia limitada, dificultad para comprender lenguaje); del retardo o lentitud del lenguaje por apatía, ensimismamiento, suspicacia, turbación, miedo al examinador, bloque o interpretación del pensamiento, ausencia, dificultad en la evocación y afasia, y la lentitud por prolongación de la pausas entre las palabras de los estados depresivos con inhibición.

2. CANTIDAD: la productividad puede hallarse aumentada (verbosidad) o disminuida (laconismo o escasa comunicación) o ausente (mutismo). El paciente puede manifestar que tiene un exceso de ideas que sin embargo es incapaz de expresar.

B. RELACION DEL CURSO DEL LENGUAJE CON LOS OBJETIVOS:
Normalmente el curso de lenguaje esta bien integrada (coherente) y procede a través de asociaciones mas o menos lógicas hacia objetivos de ideas bien definidas (asunto o tema). Las contestaciones a preguntas son pertinentes o en relación al sentido de las mismas. Puede haber cierto grado de prolijidad pero siempre se llega al objetivo o fin. En condiciones patológicas, sin embargo, la corriente o flujo del lenguaje puede estar débilmente integrada, puede faltar una dirección y pude fracasar en llegar a cualquier objetivo o fin, fracasando así la intencionalidad.

1. ATENCION: en esta evaluación es considerar el factor atención: la capacidad de enfocar un estimulo determinado y de mantener el curso del pensamiento en una dirección definida había un objetivo. Una mengua de la concentración puede observarse asociadamente a diversas condiciones: distraibilidad, aumentada, apatía o indiferencia, preocupación con pensamientos y experiencias, interferencias debido a estímulos perturbadores, por ejemplo doloroso, y enturbamiento de la conciencia.

La distrabilidad aumenta se manifiesta comúnmente por un cambio fácil del curso del lenguaje de un tema u otro (cambio de fines u objetivos) se le halla mas a menudo, asociadamente a un estado pronunciada, las ideas se hallan muy superficialmente conectadas a veces puramente de un fonético, por asonancia o consonancia (rima), pasándose con cierta conexión de un tema a otro, sin haber logrado tratar adecuadamente los mismos. Esta condición se llama; fuga de ideas, se asocia a un incremento en la producción verbal

Debe registrarse la facilidad con que se distrae con estímulos exteriores. Una distrabilidad disminuida se asocia frecuentemente a una preocupación persistente con ciertos tópicos y con decremento general de la verbalizacion y la actividad ideativa, como en los estados depresivos con inhibición.

C. ANORMALIDADES DE LA ESTRUCTURA INTRINSECA DEL CURSO DEL LENGUAJE:
1. RIMA Y ASOCIACION SUPERFICIAL: El estudio del flujo espontáneo del lenguaje puede revelar una asociación superficial de ideas un ¨item¨ (palabra, frase, periodo) puede conectarse con el siguiente en términos de un denominador común simple, asociarse por semejanza verbal o de sentido, sin que se concluya o llegue a un objetivo o fin (lo que seria decir en un comienzo). Puede asociarse los términos por semejanza de fonética, llegando incluso a producir rimas. Asociaciones superficiales se hallan generalmente en relación a distrabilidad aumenta y a un estado afectivo de euforia o irratibilidad constituyendo la llamada fuga de ideas
2. DESORDEN DE LA ASOCIACION LOGICA: las ideas pueden expresar en una manera vaga o extraña, términos aproximados de emplearse en vez de términos precisos y definidos; también pueden emerger términos no pertinentes, extraño resultado un conjunto incoherente expresiones figuradas pueden ser usadas literalmente. En este caso la sintaxis esta comprometida, hallándose en mayor menor grado de producción fragmentada de ideas. Algunas veces el transtorno solo se hace evidente al tratarse de típicos sensitivos, o cargadas de afectividad o cuando se produce fatiga.
3. BLOQUEO: este término significa interrupción súbita del curso del lenguaje. Unas veces esta obviamente determinado por factores emocionales, al discutir tópicos a angustias. Cuando un bloqueo aparece sin razón aparente el medico debe estar alerta ante la posibilidad de un transtorno de tipo esquizofrénico.
4. PERSEVERANCIA: de sonidos, palabras y frase. Debe anotarse si se presenta o no, asociado a desorden de conciencia a trastornos general de la memoria o transtorno selectivo del lenguaje (afasia).
5. AFASIA: afasia significa dificultad en el uso de símbolos verbales en ausencia de compromiso de los mecanismos periféricos del lenguaje.
LA DIFICULTAD AFASICA: puede ser simplemente expresiva (afasia motora) principalmente receptiva (afasia sensorial) o mixta. La afasia expresiva incluye en nombrar objeto, pronunciación equivocada de palabras y compromiso de estructura gramatical y semántica de las frases, si esta comprometida la habilidad para escribir la condición se denomina ¨agrafia¨ la afasia receptiva incluye dificultad en comprender palabras (afasia auditiva sordera verbal) dificultad en comprender la significación de los objetos vistos (fasia visual o ceguera verbal) y dificultad para comprender el lenguaje escrito (alexia)

6. otras anormalidades frecuentes de la estructura intrínseca del curso del lenguaje incluye: el neologismo (el uso de palabras inventadas) y la acclalia (repetición mas o menos automáticas de palabras que el paciente escucha) el ejemplo de neologismo puede ocurrir a la esquizofrenia. Fenómenos ecolálicos se dan en la esquizofrenia y en síndromes cerebrales agudos y crónicos.

IV. ESTADO AFECTIVO: REACCIONES EMOCIONALES, ESTADOS DE ANIMO, ACTITUDES EMOCIONALES:
La evaluación del estado emocional del paciente es un aspecto muy importante del examen mental. Se deben tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos, anotándose las emociones y estados de animo dominantes. Han de distinguir las reacciones emocionales, que son respuestas a una situación significativa, los estado de animo, de naturales endógena y las actitudes emocionales que orientan la conducta dando significación a las situaciones pudiendo referirse a otras personas a la propia persona y en general a todo tipo de situación.
Se considera, objetivamente la expresión facial, el comportamiento general, la postura, la marcha, los gestos. Debe prestarse atención a la ocurrencia de lágrimas, sonrojas, sudor, dilación pupilar, taquicardia, temblores respiración irregular, tensión muscular el aumento de la presión arterial modificaciones somáticas presentes en estados de tensión, angustia, miedo y depresión.

Es importante, para la conveniente identificación, el aspecto, subjetivo, la descripción que el paciente hace de su propio estado afectivo, sea espontáneamente o como respuesta a nuestra indagaciones. De otra parte es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de la o cual declaración. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la aparición de una emoción intensa y una manera de acercarse a su mejor comprensión es ayudando a conocer que situaciones las provocan. Tan importante como lo mencionado es el estudio de como se las controla o suprema y de que manera el estado afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicológico por ejemplo en el caso de un paciente angustiado precisa saber que esto que ha condicionado este estado emocional, porque reacción así, tan intensamente que es lo que siente y manifiesta y que es lo que hace en ese estado.

En cuanto a los estados de animo , háganse similares observaciones ,tomándose nota de cualquier tendencia a la prioridad y a la alternancia con otros estados de animo, su presentación accesual o octal y sus vinculaciones o otros fenómenos (por ejemplo: crisis convulsivas); en general buscar que conexiones se dan con alguna conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva, prodiga, promiscua , etc.

Prestar atención a ka concordancia o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión. Puede ocurrir que la comunicación de los pensamientos no se acompaña de las emociones o expresiones emocionales correspondientes; así si se habla de asuntos serios sonriendo o revés, tales disociaciones ideo-afectivas sugieren un estado esquizofrénico. Otras variables importantes son: la facilidad con que se presentan las emociones, su duración, intensidad, profundidad variabilidad. En ciertas enfermedades cerebrales (arterioescleriosis cerebral por ejemplo) puede ocurrir que asuntos apenas chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos tristes provoquen llanto prolongado en estos casos; con causa suficiente, el paciente reconoce lo excesivo de su reacción, de que otro lado, no puede controlar (labilidad emocional).

El interrogatorio ha de comenzar con preguntas sencillas: ¿Cómo se siente? ¿Cómo anda el ánimo? O preguntas similares como: ¿ha experimentado algún cambio en su estado de ánimo? Solo en caso de no responder a estas preguntas han de hacerse otras mas especificas. Si el paciente replica que se ha sentido “nervioso”, preocupado, desanimado, etc. Debe preguntarse acerca de lo que entiende o quiere decir con eso, que describa como es su “nerviosidad”, su “preocupación”, como se ha manifestado y como le ha afectado, desde cuando y con que intensidad.
En el caso de ser necesaria preguntas especificas, ayudan las siguientes ¿se siente como siempre? ¿se siente nervioso?, ¿triste?,¿preocupado?, ¿asustado?,¿preocupado?,¿de mal humor?,¿feliz?,¿Por qué ?, ¿cambia su estado de animo?,¿Cuándo existe alguna diferencia entre como se siente usted al despertar y por la noche?, ¿afecta este su trabajo?,¿sus desiciones?, ¿su pensamiento?.Luego puede continuarse: ¿Qué preocupaciones tiene usted cuando se siente así?

1. ANGUSTIA:
Su exploración incluye la angustia difusa o nerviosidad con sus concomitantes y vegetativas, así con la angustia restringida a situaciones especificas.

Los síntomas de la angustia aguda incluye los afectos de una hiperactividad otro simpática y tensión muscular incrementada; el paciente puede experimentar palpitaciones, respiración suspirosa, crisis de hiperventilación, sudoración incrementada, especialmente de las manos, rostro y axila, y gran variedad de tensiones musculares, etc. Una vez determinada la presencia de angustia, el medico debe estudiar otras emociones asociadas: depresión, cólera y sus cambios durante la entrevista, en relación a los asuntos tratados o evadidos.

Preguntas específicas para la exploración de la angustia puede ser las siguientes: ¿siente UD. Angustia? Y si no comprende la pregunta: ¿siente UD o tiene UD. Miedo sin que nada lo provoque o justifique como si algo terrible fuera a sucederle y UD. No sabe que?, ¿Qué siente entonces UD? ¿En que parte del cuerpo lo siente? ¿Le viene accesos o ataques de miedo? (crisis de angustia) descríbalos, ¿se ha sentido recientemente muy angustiado? ¿Nervioso? (emplear las propias palabras del paciente) en ciertas situaciones como al salir de casa, encontrarse solo en casa, estar en una multitud, etc. ¿en que circunstancia? Esta angustia restringida o situaciones u objetos constituyen las llamadas fobias o miedo irracionales.

2. IRRITABILIDAD:
Si hay indicio de malhumor o ha contestado pasivamente que tiene mal humor, agregar ¿con que facilidad se ha molestado irritada con otras gentes últimamente? ¿Encuentra UD. Que se fastidia o encoleriza cuando andan mal pequeños cosas? ¿Qué le da cólera? ¿Cómo demuestra su cólera? ¿Quiénes le dan cólera en los últimos tiempos? ¿Porque? (en caso afirmativo) (esto puede servir de acceso para una exploración de posible tendencias paranoides) o también ¿todos le tratan bien?

Como se sabe la irritabilidad suele acompañar a estados de fatiga, a la tensión emocional prolongada, a estados depresivos y orgánicos – cerebrales, etc.

3. DEPRESION Y SINTOMAS ASOCIADOS:
Si el paciente dice sentirse triste, abatido o desanimado, precisa determinar la profundidad de su estado depresivo y los síntomas asociados, para avanzar en la exploración de un posible estado depresivo, puede preguntarse: ¿ha notado que a perdido el gusto por las cosas? Por ejemplo ya no se divierte como antes en reuniones, no encuentra gusto en nada, etc. ¿Le cuesta trabajo levantarse y comenzar su s labores con entusiasmo? ¿Ha encontrado, en los últimos tiempos (mes pasado) que le cuesta trabajo decidirse? ¿le parece que a UD que ahora toma mas tiempo en hacer sus cosas? ¿Lenificación de movimientos? ¿Le parece a UD o tiene la impresión de estar menos eficiente en su trabajo (que a seres domésticos)? ¿Cómo esta sus energías últimamente? ¿Se siente UD ahora con menos confianza en si mismo? ¿Llora a menudo? ¿Encuentra la vida sin atractivos? ¿Sin esperanza? ¿Le parece ahora o tiene momentos en que considera que no vale la pena vivir? ¿Ha intentado hacerse daño o quitarse la vida? ¿En que momento del día se siente UD. peor?

Las funciones vitales suelen comprometerse tempranamente en los estados depresivos: se presenta anorexia, perdida de pero y de energía, hay insomnio particularmente de madrugada los ensueños pueden adquirir una tonalidad depresiva, hay constipación y puede presentarse impotencia y frigidez sexual.

4. APATIA:
La apatía anormal o indiferencia puede observarse en la esquizofrenia y en el estado demencial. Suele manifestarse objetivamente a través de un rostro inexpresivo, una vez monótona y una ausencia de gestos que acompañan el discurso, y una mengua de la iniciativa motriz.

Los pacientes con esta suerte de vació afectivo, no muestra ninguna emoción apropiada, sea a propósito de una discusión de situaciones reales o de material delusivo.

Debe distinguirse:
ü Del sentimiento de inafectividad, frecuente en estados depresivos que se acompañan de sufrimiento al no poder experimentar pena, angustias, etc.
ü Del estado de animo depresivo caracterizado esencialmente por pesadumbre abatimiento dolores o penoso.

V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACION, ACTITUDES Y TENDENCIAS DOMINANTES:
La comunicación de las molestias proporciona un punto de partida conveniente para una discusión completa del contenido de las dificultades del paciente. Son de particular interés:

1) Los tópicos o temas principales de las molestias y preocupaciones, las preocupaciones especificas y las fuentes de malestar
2) La tendencia y actitudes dominantes. Estas a menudo indican claramente el tipo de la enfermedad o del transtorno del problema del comportamiento.
3) El grado de preocupación con que se manifiesta o comunican.
Conviene registrar no solo la actitud inicial hacia el medico, sino además cualquier cambio habido en el curso de las entrevistas. En cuanto a la actitud frente a la entrevista y el examen precisa determina el grado de colaboración, la manera como los interpreta. En todo caso presentar atención a la fatigabilidad del sujeto y a las dificultades comunicativas que puede condicionar resistencia, comprensible a la situación del examen.

TEMAS PRINCIPALES DE LA MOLESTIA Y DE LAS PREOCUPACIONES:
Generalmente es posible poner de manifiesto los tópicos de la molestia del paciente, sus preocupaciones y fuentes de malestar haciendo las siguientes, o parecidas preguntas: ¿Por qué ha venido acá? ¿Esta UD enfermo? ¿En dificultades de alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad, nerviosidad o dificultad? ¿De que se ha quejado o que molestias ha tenido?
O si el paciente dice que no tenia deseos de consultar al medico, o que a sido sin quererlo él para un examen

¿Por qué le trajeron aquí sus amigos o parientes? ¿Pensaron que UD estaba enfermo o nervios? ¿Por qué pensaron eso?

Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera, con la menor interrupción u orientación posible. Pueden hacerse preguntas simples y neutrales a fin de lograr un relato en una secuencia comprensible. Debe procederse, al menos inicialmente, en forma de preguntas generales e indirectas. Luego debe introducirse preguntas apropiadas para destacar con más claridad los asuntos importantes. Para el efecto el examinador selecciona las preguntas adecuadas, guiándose por el sentido de obtenidas las declaraciones espontáneas del paciente, de su comportamiento de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo.
En general, las preguntas han de orientarse de acuerdo a los lineamientos siguientes:

¿Tiene el paciente alguna molestia o transtorno físico? ¿Preocupaciones especiales? ¿Existe alguna situación especial o han sucedido especiales que le han perturbado? Aquí debe considerarse: la situación general en el hogar en el trabajo en la escuela. Muertes recientes, fracaso, desengaño, dificultades económicas y aun enfermedades, pueda ser fuentes de preocupación. También a menudo resulta perturbadora una serie de pequeñas dificultades y mortificaciones.

El contenido a veces no es fácilmente accesible, o el paciente puede no desear un examen: exploración o tratamiento o puede ser suspicaz o de hecho antagonista hacia tales procedimientos. En caso en los que el examen no ha producido hasta este momento alguna evidencia de dificultad es a veces necesario emplear preguntas directas como:

¿Nos ha dicho que ha estado UD enfermo o nervioso, preocupado o actuando de una manera acostumbrada? ¿Es eso así? ¿Queremos ayudarle y escuchar su punto de vista del asunto? ¿Le ha ocurrido a UD. Últimamente algo extraño? ¿Tiene UD. Razones o motivos para quejarse de algo o de alguien? ¿han sido todos correctos con UD? ¿Qué piensan los demás de su estado? Si se tropieza con una reticencia marcada (lo que ocurre con ciertos pacientes esquizofrénicos, paranoides, etc.) debe emplearse mucho tacto, no han de ejercerse presiones. En estos casos procede una averiguación de manera indirecta, no interrogativa: ¨deluzco o me parece que algo le ha sucedido, que algo ha ocurrido me agradecería que me contara lo sucedido para poder formarnos una mejor idea o para aclarar cualquier posible mal entendido o formulación similares al alcance de la comprensión de cada paciente.

Si la inteligencia del paciente es reducida, la conciencia esta enturbiando o se hay una marcada deterioración o déficit de las funciones intelectuales hay muy poco o escaso ¨contenido¨ presente.

ACTITUDES Y TENDENCIAS DOMINATES:
1. DIRECCION O TENDENCIA PESIMISTA:
Es conveniente iniciar esta revisión preguntando si en los últimos tiempos se ha sentido desalentado o desanimado debido a las dificultades por las que ha estado atravesando. Si a esto se agregan simples preguntas acerca de lo que espera del futuro o de lo que a su entender pudiera traerle el futuro, puede emerger, en los deprimidos, sentimientos de futilidad, desesperación, desesperanza, pesimismo. No se necesita insistir acerca de la elevada frecuencia de estado depresivos de todo tipo, particularmente de las formas leves, en la practica medica general y la importancia de reconocer su núcleo central, mas o menos manifiesto, de abatimiento o pesadumbre.

2. DIRECCION O TENDENCIA AUTODEPRECIATORIA Y AUTOACUSATORIA:
Debe preguntarse a todo paciente, si ha tenido o tiende a sumir la responsabilidad o a criticarse o culparse a si mismo por sus dificultades o malestares; esta `pregunta en el caso de un paciente deprimido, puede lograr que se manifiesten sentimientos de inadecuación o de escaso valor personal. En caso leve el paciente puede declarar sentirse incompetente, no tan apto como en otros tiempos, inferior con menos valor personal, un inútil, etc.
En depresiones psicoticos, se presenta delusiones o creencias de culpa o de pecado, implicando una actitud negativa hacia si mismo, ocurre que las llamadas ¨faltas¨ pueden ser del todo imaginario o exageraciones de los realmente cometidos o también evocación viva de faltas o errores del pasado olvidados hasta ese momento. Asociado a estas tendencias es frecuente hablar un sentimiento de que representa una carga o un fastidio ¨justificado¨ para los demás. Inclusive, pueden manifestarse que con razón otras gentes no les aprecian que se hacen merecedores al castigo o a la muerte.

3. TENDENCIA NIHILISTA:
No es muy frecuente y se expresa como una negación mayor o menor, de tiempo delusión al, de la realidad exterior y de la propia existencia. Se observa a veces en estado melancólico integrando el llamado síndrome de Cotard.
Delusiones de ruina, de pobreza propia y de los familiares con la convicción de que se es el causante de ello, se presenta en psicosis melancólicas. Estos trastornos se evidencia rápidamente ya que el paciente ostentosamente de cuenta de estos síntomas. Debe siempre indagarse por esta tendencia sobre todo si se observa síntomas depresivos.

4. DIRECCION O TENDENCIA PARANOIDE:
Conviene preguntar a todo paciente que piensan las gentes de su malestares o dificultades y si le parece que las gentes han contribuido en cierta manera a crear o agravar sus males. Si la respuesta es positiva, indicando una tendencia a atribuir a los demás la causa de sus dificultades, o sea una proyección de tipo complementario, debe continuarse la indagación a fin de ahondar dicha tendencia paranoide.

Una actitud suspicaz, evasiva hacia el examinados o al disentir ciertos tópicos, sugiere la existencia de una tendencia paranoides subyacente o un asunto sensitivo acerca del cual el paciente manifiesta una actitud defensiva. En estos casos como siempre, se evitara toda discusión o argumentación o preguntas directas sin tacto. Esto facilita y mantiene la comunicación. Deben tomarse seriamente y aceptarse sin contradecir las declaraciones del paciente, sin que uno las comparta.

Son útiles preguntas como estas: ¿Cómo han ido las cosas en general desde que UD se siente nervioso, fastidiado o enfermo? ¿En el hogar? ¿En el trabajo? ¿En la escuela? ¿En reuniones o en la calle? Si la respuesta es que ha ido mal; ¿Por qué ha sido? ¿Piensa UD que es responsable de ello? ¿O que otras gentes son responsables? ¿Cómo le han tratado otras gentes recientemente o desde que se ha enfermado, (en el hogar, trabajo, la escuela)? ¿Ha sido justo o sin consideración hacia UD? ¿Otras gentes han tratado de fastidiarle? ¿Qué decía o hacia o lo hacia deliberadamente? ¿Ha comprobado UD que otras gentes han estado presentando mucha atención hacia UD? ¿O le han observado? ¿En el hogar? ¿En el trabajo? ¿En la escuela? ¿En reuniones o en calles?

Otro medio conveniente en esta exploración es a través de la averiguación sobre lo que las gentes posiblemente comentan de su persona en los últimos tiempos, es así y con indagaciones similares puede averiguarse acerca de delusiones grandiosas y erotomaníacas (la convivencia de que otra persona, comúnmente del sexo opuesto, esta enamorada del paciente, sin que exista, naturalmente base objetiva para ello)
La averiguación del posible material delusivo es lo típico es delicado no se comprenderá fácilmente. No es fácil, para el hombre, a lo menos entre nosotros, admitir que su mujer le engaña. Este factor cultural se hace presente aun cuando los celos tengan base delusiva.

Delusiones de misión especial: en este mundo o en relación a experiencia mística y religiosa se exploran con facilidad, particularmente si no dejamos de preguntar sobre experiencias religiosas de los últimos tiempos y en especial insistiendo sobre aquellas extraordinarias o nuevas para el sujeto.
En los trastornos esquizofrénicos no son raras las delusiones de negación de la paternidad o sea la convicción, sin base objetiva, de que sus padres no son los verdaderos o legítimos. Su averiguación no ofrece dificultad pues en estos casos, suelen orgullecerse del valor superior de los supuestos padres.

Delusiones de tipo persecutorio: o sea convicciones o firmes creencias, base objetiva de que su enemigo les persigue o tratan de hacer algún daño suelen precisarse a través de averiguaciones como las siguientes o parecidas: ¿parece a UD que otras gentes no le quieren o son sus enemigos? ¿Qué tratan hacerle? ¿Le han enfermado? ¿Han tratado de librarse o deshacerse de UD? ¿De matarle? ¿Por qué quieren hacer eso? ¿Piensa que detrás de todo esto hay un plan organizado? ¿Esta complicada una determinada persona o un grupo de gente? ¿Estas son cosas nuevas o cosas similares le han sucedido a UD antes?

Cuando se presentan delusiones paranoides (persecutorias de auto referencia, etc.) es pertinente determinar u grado de sistematización, coherencia u organización esto suele presentarse en la psicosis paranoides. De otra parte las falsificaciones retrospectivas o del recuerdo, también guardan relación con una sistematización delusión al que lleva a una suerte de congruencia o unidad interior entre lo que se cree, sin base objetiva, referente al pasado y lo se admite en relación al paciente. Esto ocurre en las psicosis paranoides y en esquizofrenias paranoides crónicas, con una aceptable organización de la personalidad, las llamadas parafrenias
Para los fines del diagnostico diferencial es conveniente prestar atención, en nuestro medio, a las creencias culturales sobre el daño en las poblaciones, criollas, mestiza e indígena. Estas creencias (maleficio o daño por brujería) se utiliza a manera de sistemas explicativos de muchos síntomas, tanto en psicoticos como en neuróticos, se tarta de síntomas que se consideran provocados por la ingestión de brebajes, acciones mágicas a distancia. También a propósito de los síntomas paranoides, precisa tener presente un fenómeno muy extendido en la población mestiza serrana: el sentimiento de ser envidiado, cuando se halla este sentimiento en pacientes de esa extracción, debe evaluarse con sumo cuidado, pues puede representar simplemente una creencia de tipo cultural, en estos caso es indispensable considerar los síntomas asociados, el contexto en que se da.

Tratándose de las delusiones paranoides, como a propósito de todo tipo de delusión, es importante observar si estas, de alguna manera, tienen repercusión en el comportamiento manifiesto de los pacientes. Puede hablarse de delusiones con o son repercusión en la acción; así en periodos iniciales y tardíos de la esquizofrenia, por diferente motivos la delusiones suelen vivirse como siempre simples experiencias interiores, la importancia practica de esta evaluación resalta cuando se explora como reacciona u obra a propósitos de sus delusiones, así podemos tener querellas y pleitos con vecinos o extraños a propósito de delusiones de auto referencia, acercamientos a los presuntos amantes en las delusiones erotomaníacas, etc.

5. DIRECCION O TENDENCIA DE PASIVIDAD: ESQUIZOFRENICA: DELUSIONES DE INFLUENCIA O CONTRO EXTERIOR:
Dentro de este gran grupo se incluyen una variedad de síntomas que van desde las delusiones o sentimientos de influencia, los fenómenos de sensaciones y de pensamientos provocados, los pensamientos introducidos, los variados fenómenos de posesión pasado por la publicación del pensamiento, hasta la substracción de los mismos, el robo del alma etc, cuyo valor diagnostico se precisa si se determina con precisión, el nivel de claridad de conciencia presente.
Las delusiones de influencia o de control exterior son casi patognomónicas de transtorno esquizofrénico. En cuanto a las delusiones de posesión existen variantes atendiendo el síndrome en las que se presentan, pueden ocurrir en trastornos típicamente melancólicos y también, en trastornos de naturaleza histérica; la posesión demoníaca considera como por las propias faltas se distinguirá cuidadosamente de aquello que ocurre sin que el individuo se lo explique o que considere que no se lo merece. En cuanto al fenómeno del robo del alma es conveniente distinguirse de la creencia cultural, similar presente, de la manera especial, en sujetos indígenas, en estos casos ayuda mucho considerar el contexto en que estos fenómenos se presentan.

Se puede iniciar a exploración de todo este conjunto de transtorno que evidentemente tiene un denominador de tipo desintegrativo del yo acción (agente) indagando acerca de dificultades para concentrarse o para pensar. Pasando luego a preguntar acera de lo que interfiere en el pensamiento o en al concentración y específicamente si se tarta de fuerza o causa proveniente de fuera, exteriores o están en el mismo individuo.

Completando este indagación se puede pensar a averiguar, la manera como el sujeto vive estas extrañas experiencias, las ocasiones o circunstancias en que se presentan y el estado afectivo que lea acompaña. Estas experiencias suelen asociarse a intensa ansiedad y el sujeto las suele comunicar con bastante facilidad.

Se distingue el simple sentimiento o delusión de influencia en que el sujeto se siente como influido o pensar o a hacer algo en contra de su voluntad, proviniendo estas influencias del exterior y lo que se califica, en estos casos de estar hipnotizado a merced de fuerza magnéticas, etc. Estos casos han de distinguir de aquellos en el que el individuo siente que le introducen pensamientos, que no son suyos que han tomado posesión de el o que ha ocurrido un intercambio de personalidad con algún otro sujeto.

En cuanto a los fenómenos de publicación dan pensamientos, estos pueden ir desde el simple fenómeno de que sus pensamientos se hacen audibles, unas veces solo a el, otras en que se hacen del dominio de los demás o del publico, pudiendo así enterarse de su intimidad. Este ultimo síntoma puede acompañarse de pensamientos suicidas. Estos fenómenos debe limitarse cuidadosamente del conjunto de trastornos del tipo simple, eco del pensamiento, del eco de las intenciones o propósitos, del eco de o verbalizacion del curso de la acción y de los curiosos fenómenos del eco de la lectura y de la escritura, que pueden o no acompañarse del sentimiento que todos los demás se enteran de ello.

6. DIRECCION O TENDENCIA EXPANSIVA:
Es fácil su reconocimiento pues se acompaña comúnmente de un estado de ánimo eufórico o exaltado. Si estamos frente a un transtorno de tipo esquizofrénico no dejar de indagar acerca d esta tendencia grandiosa o expansiva. Esta tendencia se evidencia sobre todo en caso de larga duración de evaluación o que se encuentre en la fase de adaptación esquizofrenica.
Adaptación esquizofrénica diluciones de poder, de tipo convicción delucional en poderes mágicos que incluyen dentro de este gran grupo. Esta última convicción ha de distinguirse de las tendencias culturales en el daño y en posibilidad de efectuarlo valiéndose de una seria de procedimientos del tipo de la magia imitativa y simpática. Estas últimas creencias están ampliamente extendidas en toda la población mestiza, serrana y costeña y participan de ellos amplias capas de la población criolla y aun muchas personas de la clase media y superior.

7. DIRECCIN O TENDENCIA HIPOCONDRIACA:
se debe investigar cuidadosamente desde la simple preocupación exagerada por la propia salud hasta las diluciones hipocondríaca tenemos la convicción inconmovible de mala salud propia, localizada o general, sin base o con una base insuficiente o generalmente con la convicción firme de que no podrá curarse. Distinguimos aquellas cuyo contenido cae dentro de las probables y otros de contenido inverosímil, extraño grotesco. Estas últimas delusiones hipocondríacas suelen presentarse en la esquizofrenia y en las melancolías psicóticas. Un tipo especial de delusión hipocondríaca es la que podría denominarse delusión hipocondríaca paranoide en la que a la convicción de enfermedad o de daño corporal se agrega otra en que contribuye la causa de esos trastornos.

La simple preocupación exagera por la propia salud, la tensión volcada hacia los síntomas somáticos es muy frecuente en nuestra población mestiza sobre toda en la oriunda de la sierra. Síntomas hipocondríacas, así con depresivos suele observase asociados a otros síntomas, según el caso en neurosis y psicosis muy diversas, en mestizos e indígenas serranos.

Estos síntomas se consideran patógenos de trastornos esquizofrénicos siempre y cuando ocurran en un estado de claridad o lucidez de conciencia. En el caso de que se asociara entubamiento de la conciencia, etc. Solo el curso interior del trastorno le asignara su valor diagnostico.

8. DIRECCION O TENDENCIA OBSESIVO – COMPULSIVA:
Su exploración no ofrece mayores dificultades. Debe tenerse presente que su presencia es posible en ciertas formas de comienzo de las esquizofrenias y en las esquizofrenias neuróticas a lado de síntomas histéricos, ansiosos neurasténicos, etc. Constituyendo de esta manera, una neurosis. No olvidarse que pueden presentarse síntomas obsesivos compulsivos en síndromes orgánicos cerebrales, en la epilepsia.

9. DIRECCION O TENDENCIA FOBICA:
Las fobias son miedos más o menos irracionales o ilógicos, de objetos o situaciones determinadas. Se presenta en las llamadas fóbicas en neurosis de angustia, en el inicio de algunas psicosis (esquizofrenias, melancólicas).
Han de explorarse, además en estos casos las denominadas soterias que son el reverso de las fobias o sea situaciones, personas o cosas que alivian en algo la ansiedad y con respecto a las cuales se establecen verdaderas dependencias morbosas.




10. DIRECCION O TENDENCIA DE TIPO HISTERICO: (Síntomas de conversión y disociativas - histéricos).
Los síntomas de conversión, tienen el denominador común de perdidas de función, sin base orgánica (motora, sensorial, sensitiva), ejemplo parálisis anestesias, sordera, ceguera, etc. Especialmente cuidado debe tenerse con síntomas similares que pueden presentarse en la esclerosis en placas y en parálisis familiar periódica. Tomar nota del estado afectivo se ha insistido desde la época de Janet en la actitud emocional de indiferencia de los que presentan síntomas histéricos esto no siempre es así pues cuando los síntomas de conversión tienden a disminuir y a veces asociadamente se presenta gran ansiedad o depresión según sea el caso.

Los síntomas histéricos incluyen episodios de alteración de la conciencia, amnesia, fuga, etc. Teniendo una perturbación de la conciencia de tipo disociativo o de exclusión significativa, de ciertos contenidos, del campo de la conciencia. Especial cuidado ha de tenerse con trastornos similares en estados postraumáticos, en epilepsia psicomotriz, etc. De los que han de diferenciarse cuidadosamente.

11. DIRECCION O TENDENCIA NEURASTENICA:
En muchos pacientes la fatiga, irritabilidad y cefalea constituyen molestia principal o dominante y pueden ser tema u objeto de preocupación dominante. En otros resulta accesorio. Puede presentarse en fases iníciales de trastornos orgánicos cerebrales (arteriosclerosis, parálisis general progresiva, etc.). En síndromes postraumáticos, como un equivalente depresivo y aun en esquizofrenia. Precisar sus características, la circunstancia de su aparición. Presta atención a la actitud hacia ese conjunto. En esquizofrénicos puede hacerse ciertas diferencias hacia esas manifestaciones y puede presentar cierto carácter extraño o alguna nota desconcertante.

12. DIRECCION O TENDENCIA DE TIPO DE DESPERSONALIZACION DE LOS SENTIDOS IRREALIDAD DE LO YA VISTO O NUNCA VISTO:
Hay que explorar cuidadosamente estos síntomas las circunstancias en que se presenta y el curso que toma (accesual, estado).

Tenemos en primer lugar los sentimientos de despersonalización que se presentan sobre todo en neurosis obsesivas, en depresivos esquizofrénicos y algunas veces en forma aislada y en forma paroxística, en la epilepsia, etc.

El sentimiento de irrealidad se da en iguales condiciones. Los sentimientos de ya visto o nunca visto se presentan también en epilepsia psicomotora en forma paroxística integrando la llamada crisis unicinada, con alucinaciones olfatorias trastorno de la percepción especial, etc.

Al explorar estos sentimientos convienen anotar cualquier cambio en la percepción del tiempo (estimación de la duración, velocidad, etc.) y del espacio y revisar el espacio afectivo observando cualquier conexión entre este estado y los sentimientos mencionados.

13. EXPERIENCIAS PSEUDOPERCEPTIVAS: (alusiones, ilusiones, etc.)
Estos fenómenos pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales pero las mas frecuentes son las seudo percepciones auditivas y visuales, luego las referidas al propio cuerpo, las táctiles y olfatorias.

Es mejor hacer indagaciones directas respecto a estos fenómenos cuando a través de su comportamiento se revelan o manifiestan dichos trastornos (actitud de escuchar, gesticulaciones cuando no hay nadie delante, musitaciones, actos de coger objetos invisibles, mirar fijamente aquí o allá, etc.)

Al estudiar las experiencias alucinatorias e ilusorias tomar en cuenta si ocurre en un estado de claridad o enturbamiento de la conciencia. Es bueno iniciar la exploración llamando la atención sobre el comportamiento del sujeto por ejemplo: ¿esta UD. Oyendo algo, en otra forma comenzar indagando sobre funcionamiento o estados de los órganos de los sentidos, pasando luego al menos indicio a peguntar de un tipo mas especifico? Hay que tener presente que el esquizofrénico crónico y el agudo muy explorado puede percatarse del interés del medico por esas experiencias y trate de disimularlas……….examinar en detalle las diversas clases de experiencia alucinatorias tanto en sus aspectos personales cuanto en los temáticos, si es que su naturaleza lo permite. Determinar la circunstancia en que aparece o desaparece (esfuerzo de atención, fatiga distracción, en la oscuridad, el silencio, etc.) anotar la reacción del sujeto ante esas experiencias verificando cuidadosamente si influyen en su comportamiento el estado afectivo concomitantemente si dialoga con las veces, etc.

¿Hay alguna causa orgánica que sirva de base para esto trastornos, como lesión de un oído, etc.? La determinación de trastornos, orgánicos sensoriales del sistema nervioso central son de gran valor en cuanto representan un factor predisponerte de cierta importancia.

¿Se presenta las alucinaciones de una manera refleja (alucinaciones funcionales)? ¿Tiene conciencia de su carácter anormal?

SUEÑOS Y ENSUEÑOS

En esta etapa del estudio profundizar la averiguación sobre el ensueño (duración profundidad, continuidad) dificultad para tomar el sueño se presentan en estados de tensión y ansiedad en todas las psicosis agudas. Un despertar precoz, generalmente en la madrugada o antes, ocurre frecuentemente en los estados depresivos. Inquietud nocturna con insomnio de reacciones exógenas, psicosis orgánicas cerebrales en la demencia senil, demencia arteriosclerótica.

Conviene luego un estudio de los aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos. Presentar atención a los ensueños de ansiedad, a través de los cuales se revela precisamente la ansiedad neurótica o psicotica.

En los esquizofrénicos el contenido manifiesto exhibe frecuentemente material delusivo, etc. Estos pacientes otorgan gran valor de realidad a sus ensueños, a este respecto tener mucho cuidado con esta averiguación en indígenas los que realmente pueden darle valor de realidad a sus ensueños.

VI. MEMORIA Y FUNCIONES INTELECUTALES:

MEMORIA:
El termino memoria se usa clínicamente en un sentido amplio para significar la habilidad para recordar la experiencia pasada. Incluye la memoria de la retención y de evocación. El termino ¨amnesia¨ implica un defecto de memoria mas o menos delimitado.

Si esta presente un defecto de memoria, varios aspectos necesitan una evaluación cuidadosa: primero determinar i el transtorno es difuso, mas o menos variable o si hay vicio o alguna circunscrito, bastante constante. El examinador debe entonces anotar si esta mas comprometida la memoria para el pasado reciente o la memoria para el pasado remoto asimismo es importante, determinar si hay evidencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual, especialmente dificultad en al comprensión de la situación global inmediata y dificultad en el calculo. Si el defecto de la memoria es circunscrito uno debe anotar si envuelve algún periodo especifico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a una situación personal especifica, como por ejemplo el matrimonio, la identidad personal, etc., en el estudio de cualquier tipo de defecto de la memoria uno debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a la evasión, a generalidades o llenando los vacíos con material fabricado (confabulación). Aparente uno debe tener en mente un tipo peculiar de aparente perturbación de la memoria que se observa a veces en condiciones paranoides, en que para hechos pasados esta falsificada o coloreada concordando con una tendencia actitud o delusión dominante (falsificación retrospectiva) generalmente de tipo grandioso.

Es bueno iniciar la exploración preguntando acerca de cómo sirve la memoria, si se ha vuelto olvidadizo. Esta información ha de confrontarse con los resultados de los exámenes. Si es conciente de algún déficit de su memoria, tomar nota de la reacción afectiva asociada, de los recursos empleados para minimiza ante el examinador el déficit de su memoria, y de como se enfrenta a las pruebas mismas es conveniente determinar.

a) La memoria para los hechos vividos hasta el probable inicio de la enfermedad
b) Desde su comienzo hasta la admisión al hospital o a la consulta
c) Para lo ocurrido desde la hospitalización al día del examen.

Memoria para acontecimientos remotos: en general una revisión de los hechos cronológicos de la historia personal es el método más conveniente para estudiar la memoria para los hechos del pasado remoto. Conviene averiguar sobre aspectos de la identidad personales, fechas, comienzos y términos de determinadas actividades personales (trabajo, residencia, escolaridad) nombres y edades de los hijos, etc.

Memoria reciente: uno de los métodos más convenientes de evaluar la memoria para el pasado reciente es una revisión del desarrollo cronológico de la enfermedad actual y de los acontecimientos de las hospitalización y del tratamiento.

Estar atento ante la posibilidad de amnesia lacunar en aquellos pacientes tratados masivamente con electroplesia.

1) Memoria de fijación o retención o memorización:
Se han de utilizar, retención o memorización:
a) Retención del nombre y apellido de una persona unos minutos (5” 6” 10”) después de la presentación.
b) Retención de un nombre, color y de una dirección inmediatamente y después de un intervalo de 5”, 10” o 15” puede estudiarse a través de la
2) Memoria inmediata:
Se lee calmadamente a la velocidad de uno por segundo, serie de dos a ocho dígitos; los números escogidos no deben estar en su orden natural y no deben sugerir fechas históricas.
Pueden usarse las siguientes series:

8-2 9-7 6-3
3-9-1 5-8-2 9-5-3
5-1-8-4 2-9-5-3 3-9-8-2-7
8-2-7-1-6 3-6-2-5-9 9-5-8-3-7
4-6-1-3-9-5 2-6-9-5-8-3 6-9-1-5-8-4
2-7-5-1-8-4-9 7-4-8-2-5-1 6-3-6-1-5-2

TECNICAS PARA EL EXAMEN PSIQUIATRICO DE PACIENTES QUE NO COLABORAN O SE HALLAN EN ESTADO DE ESTUPOR.

Es indispensable un examen psiquiátrico sistemático de aquellos casos que no colaboran, algunos de los cuales pueden hallarse en estado de estupor (cata tónico, histérico, melancólico) o pueden presentar perturbaciones de a conciencia (síndrome exágenos y psicosis) o pueden presentar perturbaciones de la conciencia (síndrome exágenos y psicosis orgánicas cerebrales). Como se comprende en muy importante distinguir las perturbaciones orgánicas de la conciencia de aquellos estados propiamente hablando funcionales sin aguardar el momento, en que el paciente ¨colabore¨ o de cuenta de sus experiencias.
Se comenzara por un estudio de la:

apariencia, el comportamiento general y la postura:
Se anotara su apariencia, la edad aparente, el estado de limpieza y se observara si esta o no incontinente. Ha de describirse su postura, registrándose su permanencia, cambios, variedad. Por última se evaluara el grado de su actividad, la que puede ser desde cero, representando por la inmovilidad, hasta el estado de gran agitación psicomotora.
el tono reacciones musculares:
Se observara el estado de tensión o de relajación muscular, su constancia e irregularidad de presentación. Se apreciaran en estado de reposo y al movilizar los miembros: ¿hay catalepsis, flexibilidad cérea?

reacción inmediata a la presencia del examinador:
¿Se percata de su presencia? ¿Se oculta? La actitud hacia el examinado (miedo, perplejidad, indiferencia, hostilidad, suplicante, etc.)

la expresión facial:
Cambiante fija, tensa, flácidas, apática, vacía, estúpida, triste, miedo, complaciente, extática, dramática, colérica, suspicaz, etc.

ojos cerrados o abiertos:
En el caso de hallarse cerrados: se resiste a que le levante el parpado, ¿sigue con su mirada, desde lejos al examinador? Mirada furtiva, mirada perdida en el espacio. Globos oculares móviles, inmóviles, vuelven hacia arriba bajo los parpados. Consistencia de los globos oculares, presencia o ausencia de parpadeo, parpadeo como reflejando defensa. Estado de las pupilas, sensibilidad corneal.

espontaneidad:
Anotar expresión del rostro, gestos, palabras y acciones que aparezcan con espontaneidad. En este caso aprovechamos de ello para iniciar una nueva conversación sencilla. Si la mímica demuestra tristeza, preguntar el porque si empieza a hablar y luego se interrumpe la conversación puede preguntársele, algo le interrumpe, algo le impide responder, caso se siente UD, etc.

reflejos:
Respuestas a las diversas pruebas. Se pueden distinguir dos grandes grupos de reflejos:

a) los reflejos elementales: como la presencia de la flexión plantar o dorsal de los dedos de los pies, presencia del reflejo pupilar a la luz, presencia del retraimiento del pierna consecutivamente aun hincho, presencia del retraimiento de la pierna consecutivamente a un hincho, presencia de reflejos cornales del reflejo patelar.

b) Reflejos elevados, controlados por la acción: al ser llamado, reacción de las órdenes verbales, parpadeo en presencia de una luz brillante, presencia de nistagmo optoquinetico, presencia de fijación al dedo en movimientos. En el semicoma y en el estupor orgánico el control voluntario de los reflejos mas elevados esta perdido en tanto que, finalmente en el coma, aun los reflejos elementales llegan a perturbarse.
sensibilidad
Sensibilidad al dolo, anotar las reacciones consiguientes (grado, naturaleza, adecuación) sensibilidad de las posiciones incomodas y a los estímulos molestos (moscas, etc)

movimiento:
¿Esta el enfermo inmóvil o ejecuta movimientos? (escasas, abundancia, parálisis)
a) movimientos llamados nerviosos y expresiones simbólicos de las manos, etc. Apropiadas a la situación o de tipo autista. ¿juega con los dedos, golpes con la mano sobre el pecho, tamborilos con los dedos, aprieta los puños, estruja la ropa de cama?, etc.
b) Movimientos que envuelven las manos y el rostro. ¿se muerde las uñas, se rasca la cabeza o la nariz con los dedos, succiona los dedos, los objetos? , etc. ¿se coge la nariz, frota los ojos, se mece los cabellos, los tuerce, los alisa, etc.?
c) Movimientos faciales. ¿arruga la nariz, la frente, hace muecas, aprieta o rechina los dientes, mueve la lengua en la cavidad bucal, sacude la cabeza, se muerde los labios, se limpia los labios con la lengua, etc.?¿Silva, sopla, suspira. etc.?
d) Amplios movimientos del tronco ¿flexiona yo extiende brazos o piernas?, cruza y descruza piernas o pies?¿levanta los hombros, etc.?
e) Temblores, sacudidas, espasmos, convulsiones.
En todo caso anotar las características de los movimientos y observar si están dotados del carácter de iterativos.
reacción emotiva:
¿Se muestra sensible en alguna forma? Cambios del color del rostro (palidez, enrojecimiento),cambios de la frecuencia respiratoria, pulso, estado de tensión muscular, sudor , cabios de expresión facial, como reacción o respuesta cuando se hacen referencias a la familia, a dificultades personales, a las malas noticias, a chistes etc.

acciones habituales:
¿Se viste a si mismo o colaboras cuando es vestido? Antagonismo frente a la ropa ¿Se quita la ropa, permanece desnudo?
Alimentos: ¿los toma espontáneamente, permite ser alimentado, rehusa, necesita ser alimentado con cuchara o por medio de sonda, deglute el alimento, o este permaneces en la cavidad bucal?
Evacuación (Urinaria, fecal) ¿Se levanta para ir al WC?¿ensucia la ropa, mueble, o la habitación con su excretas?.

reacciones sociales:
Cooperador, indiferente, antagonista, desconfiado, pasivo, etc. ¿Con respecto a quien? Respuestas a las que se dice o se hace, por ejemplo a los procedimientos de examen; congruencia o incongruencia de sus reacciones sociales.
Reacciona en ultimo momento ¿Hace cosas cuando cree que no es visto? Sigue a las gentes con la mirada. Ecopraxia, ecolaia, ecominia.
Su respuesta a las ordenes (sentarse, abrir la boca, etc.). Obediencia automática, negativismo, investigación, tratando o insistiendo en que el enfermo efectúe determinados actos (levantarse, sentarse, dar la mano, etc.). Se observa un negativismo pasivo, es decir la simple atracción de lo ordenado y un negativismo activo: realizara lo contrario de lo ordenado.
Retención de orina, heces, saliva.
Agresividad y destructividad (selectiva o difusa).

lenguaje:
Mutismo. Puede ocurrir:
1.- que el enfermo no quiere hablar, lo dice o lo hace comprender con su actitud.
2.- que el enfermo no puede responder y hasta que parezca que no comprende.
3.-que el enfermo no puede responder, aunque quisiera hacerlo y de comprender que es incapaz de hacerlo. Si hablas sucede que reticente, empieza por una frase “yo no te responderé” o “es inútil que me interrogue, yo no diré nada a usted, lo sabe mejor que yo” lo cual nos de cierta luz, pues este tipo de respuestas suele ocurrir cuando hay tendencia paranoides o síntomas del tipo de la publicación del pensamiento, en esos casos no conviene insistir al menos por el momento. Si habla el lenguaje puede ser coherente, distinto, indistinto, musitante, lento, de velocidad promedio rápida.
Algunos enfermos cuchichean o responden cuchicheos o al aparente actitud de confianza del examinador. Algunos enfermos no responden cuando se haya en presencia de varias personas. Por ultimo ciertos enfermos contestan con movimientos de la cabeza a preguntas que se hacen o se limitan a responder por escrito
escritura:
Tomar nota de sus características. La comunicación escrita puede ser amplia o limitarse al dictado. Tener presente que la disgregación esquizofrénica se aprecia claramente en la comunicación escrita.
sumario de los hallazgos positivos:
examen somático: