UCV-Escuela de Medicina-Rotación de Psiquiatría 2010 I

CURRÍCULUM BÁSICO POR COMPETENCIAS

Universidad César Vallejo – Facultad de Ciencias Médicas - Escuela de Medicina - Ciclo VI - Unidad Neurociencias - Psiquiatría - Curriculum Básico por Competencias.

COMPETENCIA ANAMNESIS

Realiza la ANAMNESIS psiquiátrica en pacientes con trastornos mentales y del comportamiento, en un marco de respeto y tolerancia a sus idiosincrasia, y demostrando conocimientos básicos de la técnica de entrevista psiquiátrica.

SESIÓN Nº 1

A. Primera parte:

· Capacidad conceptual
Conoce la etiopatogenia de los trastornos mentales.
· Nivel de logro
Nivel B: Ejerce parcialmente la integración biopsicosocial.
· Criterios de evaluación
Análisis de la etiopatogenia
· Indicadores de evaluación
Claridad explicativa.
· Instrumentos de evaluación
Registro de intervenciones orales.

B. Segunda parte:

· Capacidad conceptual
Conoce técnica de entrevista y de examen mental.
· Nivel de logro
Nivel B: Conoce, comprende y explica cómo conducir la entrevista psiquiátrica y cómo realizar el examen mental.
· Criterios de evaluación
Análisis de las técnicas.
· Indicadores de evaluación
Claridad explicativa.
· Instrumentos de evaluación
Registro de intervenciones orales.

C. Actividades para consolidar el aprendizaje: Estudio de casos

Caso clínico 1
Paciente varón de 69 años de edad, ingresado en el C. M. Ascope, referido del H.V.L.E. para estudio y tratamiento de un síndrome depresivo. Es natural de Lima, el segundo de 3 hermanos, viudo con 4 hijos, jubilado.
Antecedentes patológicos somáticos: Dudosa alergia a un anestésico, consumidor de bebidas alcohólicas y tabaco hasta hace 4 años. Actualmente en tratamiento con antidiabéticos orales por Diabetes Mellitus tipo II. En estudio por un síndrome anémico.
No presenta antecedentes familiares psiquiátricos. Destaca en él una personalidad adaptada, sin antecedentes psipatológicos de interés hasta inicio de la enfermedad actual.
Sus síntomas se inician hace 4 años coincidiendo con la muerte de su esposa. Presenta un síndrome depresivo caracterizado por estado de ánimo triste, apatía, abandono de tareas y aislamiento social. Inició tratamiento con un antidepresivo (no recuerda cuál) que abandonó a los pocos meses. Progresivamente ha ido empeorando, más marcado en los últimos meses, en forma de enlentecimiento psicomotor, déficit amnésicos, apatía, Anhedonia marcada, abandono de tareas, lenguaje escaso y anorexia con pérdida de peso.
En las últimas semanas se añaden: incontinencia urinaria, dificultades en la deambularon, fiebre y obnubilación, motivo por el cuál acuden a emergencia del H.V.L.E. donde constatan síndrome febril sin foco, anemia macrocítica, lesiones cutáneas (en párpados y zona trapezoidal) y deterioro cognitivo. Deciden hospitalizarlo en el servicio de medicina.
Resultados de análisis de ayuda diagnóstica: Pancitopenia. Hiperprolactinemia. TAC craneal: Atrofia global. Fondo de ojo normal. Biopsia cutánea: Probable LES.
Recibe tratamiento con corticoides y concentrados de hematíes, con lo cuál destaca una mejoría en las alteraciones bioquímicas, persistiendo ánimo triste, disminución franca de lenguaje espontáneo, enlentecimiento psicomotor marcado, apatía, Anhedonia y anorexia marcada.
Ante la persistencia y gravedad de las alteraciones psiquiátricas se realizó ínter consulta al servicio de psiquiatría, diagnosticándole un trastorno depresivo, iniciándole tratamiento con venlafaxina 150 MG/d. Pasadas 3 semanas, y al persistir las manifestaciones neuropsiquiátricas, se decide su referencia al C. M. Ascope, para proseguir el estudio y valorar reajuste terapéutico

SESIÓN Nº 2

A. Primera parte:

· Capacidad conceptual
Conoce los síntomas y signos de los trastornos mentales y del comportamiento.
· Nivel de logro
Nivel B: Conoce, comprende y correlaciona los síntomas y signos con las distintas alteraciones neurobiológicas subyacentes.
· Criterios de evaluación
Memorización y comprensión de los contenidos tratados en clase y en libros de texto
· Indicadores de evaluación
Grado de memorización y comprensión de los contenidos.
· Instrumentos de evaluación
Examen escrito.

B. Segunda parte:

· Capacidad procedimental
Demuestra habilidad para la recopilación de información respecto de la historia de la enfermedad.
· Nivel de logro
Nivel B: Recoge información relevante y ejerce la integración de la información.
· Criterios de evaluación
Manejo de la entrevista psiquiátrica.
· Indicadores de evaluación
Grado de cumplimiento de los objetivos de la entrevista psiquiátrica.
· Instrumentos de evaluación
Registro de observación sistematizada.

C. Actividades para consolidar el aprendizaje:

· Redacción de historia clínica psiquiátrica completa.

SESIÓN Nº 3

A. Primera parte:

· Capacidad procedimental
Identifica síntomas y signos de los trastornos mentales y del comportamiento.
· Nivel de logro
Nivel B: Identifica los problemas de salud de forma incompleta, a veces desorganizada.
· Criterios de evaluación
Recolección de datos.
· Indicadores de evaluación
Coherencia de los datos identificados (síntomas y signos).
· Instrumentos de evaluación
Lista de cotejos.

B. Segunda parte:

· Capacidad procedimental
Identifica y prioriza los problemas de salud en un paciente, considerándolo como una unidad biopsicosocial.
· Nivel de logro
Nivel B: Identifica los problemas de salud de forma incompleta, a veces desorganizada.
· Criterios de evaluación
Síntesis de los problemas de salud.
· Indicadores de evaluación
Grado de elaboración de lista de problemas de salud activos y pasivos.
· Instrumentos de evaluación
Pruebas de desarrollo o ensayo (Desarrollo de un tema o contenido).

C. Tercera parte:

· Capacidad procedimental
Redacta la anamnesis de manera concisa y completa que permita lograr su adecuada comprensión,
· Nivel de logro
Historia clínica realizada 75 %.
· Criterios de evaluación
Registro de datos relevantes.
· Indicadores de evaluación
Coherencia, precisión y totalidad de datos consignados.
· Instrumentos de evaluación
Historia clínica psiquiátrica.

D. Actividades para consolidar el aprendizaje: Estudio de casos

Caso clínico 1

Para María cada día es una nueva batalla para lograr seguir adelante. Muchos días no tiene ánimo suficiente ni siquiera para levantarse de la cama y cuando su marido vuelve a casa por la noche la encuentra todavía en pijama y con la cena sin preparar. Llora muy a menudo y hasta sus momentos de mejor humor se ven continuamente interrumpidas por ideas de fracaso e inutilidad. Tareas tan insignificantes como vestirse o hacer la compra le resultan muy difíciles y el menor obstáculo le parece una barrera infranqueable. Cuando se le recuerda que todavía es una mujer atractiva y se le sugiere que salga a comprar un vestido nuevo contesta, "esto es demasiado difícil para mí, tendría que atravesar la ciudad en autobús y probablemente me perdería, además ya no soy atractiva".
Su forma de hablar y de andar es lenta y su rostro tiene un aspecto triste. Antes era una mujer vivaz y activa, colaboraba en asuntos sociales de su barrio, le gustaba leer, pintar y era una anfitriona encantadora. Entonces ocurrieron dos cosas: Su hijo empezó a ir a la escuela y su marido fue ascendido a un puesto de gran responsabilidad que lo obligaba a permanecer demasiado tiempo fuera de casa.
Ahora ella languidece pensando si merece la pena vivir y ha jugado con la idea de tomarse todo el frasco de sus píldoras antidepresivas de una sola vez.

Caso clínico 2

Paciente varón de 27 años de edad, quién estudia ingeniería industrial en una universidad local y trabaja desde hace 2 años en una agencia de viajes.
El paciente refiere: “Desde hace 30 días aproximadamente, me siento muy angustiado y desesperado por la ideas que dentro de mi cabeza me dicen que soy gay, que debería vestirme como una mujer y que debería gustarme los hombres; pero la verdad es que a mí me gustan las mujeres y estoy muy enamorado. No soporto esta lucha, todos los días y sobre todo en las noches, la paso sin dormir pensando en que debo de ser gay, pero a mí me gustan las mujeres y no los hombres”.
“Desde mi escritorio, en la agencia de viajes, me paso mirando cuanta gente pasa por la calle, a todas las estudio… algunos tienen alta autoestima, otros son seguros de sí mismos, etc. Hay una mujer muy bonita que suele pasar todos los días por la calle… me gusta mucho, como ella se viste, como se peina, como camina, y hasta como hace sonar los tacos de sus zapatos. Sin verla, por el ruido de sus tacos al caminar, yo sé que viene por la calle. Quisiera ser su amigo, su novio… pero solamente la miro y la estudio. Me imagino que la saludo y ella me contesta… quisiera ser como ella”.

Caso clínico 3

Paciente mujer de 70 años de edad, con antecedentes de hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina el cual interrumpió hace 1 año. Además, viene presentando hipertensión arterial y Diabetes Mellitus en tratamiento hasta la actualidad. Hace 10 años inicia con síntomas ansiosos – depresivos por lo que recibió medicación antidepresiva y ansiolítica la cual interrumpió hace 2 años.
Viene a consulta. La paciente camina extremadamente lento, no usa bastón; se muestra postrada en su silla, adelgazada, para nada espontanea, su fascies permanece sin cambios durante la entrevista (cómo una máscara), viste adecuadamente, aparenta más edad que la declarada. Desorientada en tiempo. Lenguaje verbal muy lento y en tono bajo, casi no se le escucha; coherente. Afecto aplanado. Funciones nerviosas superiores aparentemente disminuidas.
Su familia refiere: "No concilia el sueño y si lo hace es por corto tiempo, llora frecuentemente, no quiere comer, habla muy poco y tan despacito que no se le escucha, permanece postrada en su cama o en el sillón, no hace nada; de todo se olvida, quiere morirse… desaparecer”.

Caso clínico 4

Alexis, 31 años edad, Estudiante de Ingeniería, refiere lo siguiente:
“Desde hace 10 años tengo dolores intensos en las piernas, no mejoraba con analgésicos. Cuando me duele me pongo rígido como un palo, me imposibilita hacer mis cosas. Solo me pasa durmiendo. Tiempo después, se me añadió dolor testicular y de muela. El odontólogo y el urólogo me dijeron que no tenía nada. Fui donde una psiquiatra y me dijo que podría tener esquizofrenia, me prescribió olanzapina pero, no mejoré. Me cambió a otra medicación pero me puse peor: Angustiado, caminaba mucho, muy fastidiado. Mejoré un poco con sertralina. Además, sufro de escaldaduras de genitales y nalgas, por lo que tengo que lavarme varias veces al día.
Su señora madre refiere:
“Alexis es un buen conversador, es una persona muy culta, no tiene visiones, no escucha voces… lo único que tiene son los dolores. Es muy ordenado, todo le gusta muy ordenado, es muy hogareño, dado a la casa, para nada es una persona grosera… Nunca ha estado como loquito…en ocasiones un poco triste… en una oportunidad dijo que quería suicidarse”.

Caso clínico 5

Rosa, 35 años de edad, refiere lo siguiente:
“En el año 2003, dos años después de haberme casado, mi esposo falleció en un asalto a nuestra tienda. Esperaba que él al año volviera. Me dediqué solo a trabajar, andaba desarreglada… desde entonces huelo a sangre, el dinero también huele a sangre… he pedido que desinfecten el edificio donde vivo. En mi tienda (distribución de pinturas) he puesto un exceso de seguridad y aún no me parece suficiente, llega las 3 p.m. y cierro toda la tienda, hasta las cortinas. Tengo mucho miedo… No salgo de casa, si salgo es de noche… cuando estoy en el taxi me parece que la bala ya me cayó y se me da por revisarme el cuerpo”.
“No puedo olvidar la escena del crimen… Siento mucha rabia contra el asesino, cada día le odio más… Él no ha matado a una persona sino a dos, a mi esposo le baleo una vez a mi todos los días… Siento mucha pena y rabia… lloro todos los días. No puedo contenerme”.

INTEGRACIÓN DE COMPETENCIAS - EVALUACIONES

SESIÓN Nº 4

· Integración de competencias
· Evaluaciones:
Mini sex
Examen escrito
Presentación de carpeta de trabajo
Presentación de historia clínica


COMPETENCIA DIAGNÓSTICO

Formula el diagnóstico de las enfermedades mentales más frecuentes en nuestro medio, demostrando interés y compromiso por la salud del paciente.

SESIÓN Nº 5

A. Primera parte:

· Capacidad conceptual
Conoce criterios clínicos diagnósticos de los trastornos mentales y de los comportamientos más frecuentes en nuestro medio (CIE 10).
· Nivel de logro
Nivel B: Conoce, comprende y explica los criterios clínicos de los trastornos mentales y del comportamiento más frecuentes de nuestro medio.
· Criterios de evaluación
Memorización y comprensión de criterios clínicos diagnósticos (CIE 10 - Capítulo V).
· Indicadores de evaluación
Grado de memorización y comprensión.
· Instrumentos de evaluación
Examen escrito.

B. Segunda parte:

· Capacidad procedimental
Plantea y sustenta un plan diagnóstico en base a evidencias clínicas (anamnesis, examen físico y neurológico, examen mental y los exámenes especiales de laboratorio e imagen).
· Nivel de logro
· Nivel B: Plantea y sustenta en forma incompleta en plan diagnóstico. Establece algunos diagnósticos diferenciales.
· Criterios de evaluación
Síntesis de plan diagnóstico en base a evidencias clínicas.
· Indicadores de evaluación
Hipótesis diagnóstica y diagnósticos diferenciales correctos en base a criterios clínicos establecidos en CIE 10.
· Instrumentos de evaluación
Pruebas de desarrollo o ensayo (Desarrollo de un tema o contenido.

C. Actividades para consolidar el aprendizaje: Estudio de casos

Caso clínico 1

El paciente refiere: “Tengo 22 años y no soy nada, de niño pensaba que a los 20 sería algo importante… Mozart componía a los 18 años… En mi vida anterior he sido un rey, un zar… creo que viví en Egipto… tengo sueños que muero asesinado… creo que fui alguien que cambio la historia… tenía sueños de grandeza… daba entrevistas… ahora lo hago frente al espejo… Talvez un golpe de estado… me cuestionaron por muchos errores… sueño con la destrucción del mundo, con el cataclismo… unas veces es dios y en otras son fuerzas naturales… siempre he sido muy imaginativo… Imagino que soy una estrella del rock, que tengo ideas que estoy en contra del gobierno, que soy Cheguevara… quiero formar mi propia empresa… Microsoft… quiero ser mejor en todo… Tengo temor al anonimato… anhelo que mi nombre esté en los libros de la historia. Cuando me molesto me golpeo con el puño en mi cabeza”.

Caso clínico 2

Paciente mujer de 30 años de edad, referida a psiquiatría por presentar desde hace 5 días un cuadro de insomnio, agitación psicomototriz, temor a volverse loca, llanto, lenguaje incoherente, risas inmotivadas. La paciente había estado muy bien, pero todo empezó al ver en la televisión como una humilde señora había perdido a su hijo en el incendio de su casa. La paciente, solía sufrir de pesadillas (“veía como el vestido que llevaba puesta ardía en llamas”) desde niña en que presenció un incendio en su vecindario.

Caso clínico 3

Una mujer ejecutiva destinada a Paris temporalmente (dos meses) por negocios, recibe una carta de su novio desde Trujillo - Perú.
La carta decía lo siguiente:Querida Claudia: Ya no puedo continuar con esta relación. La distancia que nos separa es demasiado grande. Tengo que admitir que te he sido infiel diez veces desde que te fuiste y creo que ni vos ni yo nos merecemos esto, lo siento. Por favor devuélveme la foto que te envié.
El tema es que ya no soy el hombre que dejaste, ya no soy el mismo y hasta el barrio ha cambiado; no se que pasa, pero ya todo es diferente y no es porque tú te hayas ido, hay algo más detrás de todo esto. Sin mediar pensamiento alguno he mirado el trasero de 10 mujeres, ni una más ni una menos, exactamente 10 mujeres. Te he sido infiel…
Cuando vuelvas, espero pueda demostrar quién soy y así ayudar al barrio. Posiblemente no te acuerdas que yo soy absolutamente masculino… ayúdame a no fornicar con cuanta mujer pasa por nuestra calle”.
Con amor.Fernando

Caso clínico 4

ANAMNESIS.
Paciente varón, de 30 años de edad, con historia de falta de objetivos, ociosidad y aislamiento social; quién desde hace algunos meses “habla y canta desenfrenadamente hasta el cansancio tanto en la casa como en la calle, generalmente en las noches. Se molesta muy rápido y arremete verbalmente cuando alguien le contradice… Usa el radio a todo volumen, escribe en la pared y en papeles frases incomprensibles para los demás. No se baña. Orina y defeca en su habitación. Desde hace 2 semanas camina desde Alto Moche a Trujillo, va y vuelve”.
EXAMEN MENTAL:
Descuido marcado en su higiene y arreglo personal, ríe a carcajadas, eufórico, lleva consigo un cuaderno de notas con frases cortas e incomprensibles y que repite en todas las hojas. Orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje verbal medianamente acelerado e incoherente, incomprensible. Ninguna conciencia de enfermedad.


SESIÓN Nº 6

A. Primera parte:

· Capacidad Actitudinal
Trasmite información a los pacientes para promover la salud y explicar las implicancias del diagnóstico.
· Nivel de logro
Nivel B: Trasmite información a los pacientes explicando las implicancias del diagnóstico y demuestra interés y compromiso por la recuperación de la salud del paciente.
· Criterios de evaluación
Explica al paciente las implicancias del diagnóstico.
· Indicadores de evaluación
Paciente significativamente informado de las implicancias de su diagnóstico.
· Instrumentos de evaluación
Entrevista profesor - paciente para verificar niveles de logro.

B. Segunda parte:

· Capacidad Actitudinal
Demuestra interés y compromiso por la recuperación de la salud del paciente.
· Nivel de logro
· Nivel B: Trasmite información a los pacientes explicando las implicancias del diagnóstico y demuestra interés y compromiso por la recuperación de la salud del paciente.
· Criterios de evaluación
Interés y compromiso por la recuperación de la salud del paciente.
· Indicadores de evaluación
Grado de atención a las necesidades del paciente y de apoyo en la recuperación de su salud.
· Instrumentos de evaluación
Encuesta de satisfacción al usuario.


COMPETENCIA TRATAMIENTO

Formula y sustenta un plan de tratamiento farmacológico de acuerdo con la hipótesis diagnóstica planteada y el respeto a los derechos del paciente (consentimiento informado).

SESIÓN Nº 7

A. Primera parte:

· Capacidad conceptual
Conoce los principales grupos de medicación psicotrópica.
· Nivel de logro
Nivel B: Conoce y comprende los principales grupos de medicación psicotrópica
· Criterios de evaluación
Memorización y comprensión de los contenidos tratados en clase y en libros de texto.
· Indicadores de evaluación
· Grado de memorización y comprensión de los contenidos.
· Instrumentos de evaluación
Examen escrito.

B. Segunda parte:

· Capacidad procedimental
Formula y sustenta correctamente un plan de tratamiento farmacológico de acuerdo con la hipótesis diagnóstica.
· Nivel de logro
Nivel B: Establece un plan de tratamiento farmacológico en forma incompleta y con escaso fundamento. La explicación es incompleta y poco comprensible.
· Criterios de evaluación
Fundamenta el plan de tratamiento farmacológico.
· Indicadores de evaluación
Calidad de fundamentación.
· Instrumentos de evaluación
Pruebas de desarrollo o ensayo (Desarrollo de un tema o contenido).

C. Actividades para consolidar el aprendizaje: Estudio de casos

Caso clínico 1

Mujer de 32 años de edad, quién hace 2 meses, luego de que su esposo sufriera un accidente de tránsito (TEC leve); se muestra excesivamente preocupada y hablando que su esposo podría haber muerto, dormía poco, estaba excitada y, sin embargo, le recriminaba de avaro, mujeriego y autoritario. Fue visitada por un psiquiatra quién la prescribió ansiolíticos y clomipramina con lo cual mejoró un poco, pero su irritabilidad y cambios de humor vinieron acentuándose. En la actualidad, muestra una actitud decididamente oposicionista y agresiva respecto de su esposo, acusándole de “dictador, tacaño y mujeriego”; gasta el dinero exageradamente y muestra conductas estrafalarias.

Caso clínico 2

Paciente varón de 45 años de edad, con antecedentes de consumo excesivo de alcohol desde hace varios años. Estuvo ingiriendo licor hasta hace 72 horas. Ingresa por emergencia por presentar agitación, sudoración profusa, ansiedad, confusión mental y en estado alucinatorio (ve sapos, o medio sapos y medio ratones). Cree que “le quieren coger para llevarlo a la cárcel”. Está parcialmente orientado.
Al examen físico: Deshidratado, sudoroso y confuso. Temperatura axilar 39ºC. Respiración 40/minuto, Pulso 100/minuto, P. A. 150/100.

Caso clínico 3

Mujer de 32 años de edad, quién hace 2 meses, luego de que su esposo sufriera un accidente de tránsito (TEC leve); se muestra excesivamente preocupada y hablando que su esposo podría haber muerto, dormía poco, estaba excitada y, sin embargo, le recriminaba de avaro, mujeriego y autoritario. Fue visitada por un psiquiatra quién la prescribió ansiolíticos y clomipramina con lo cual mejoró un poco, pero su irritabilidad y cambios de humor vinieron acentuándose. En la actualidad, muestra una actitud decididamente oposicionista y agresiva respecto de su esposo, acusándole de “dictador, tacaño y mujeriego”; gasta el dinero exageradamente y muestra conductas estrafalarias.

INTEGRACIÓN DE COMPETENCIAS - EVALUACIONES

SESIÓN Nº 8

· Integración de competencias
· Evaluaciones:
Minisex
Examen escrito
Presentación de carpeta de trabajo
Presentación de historia clínica

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

En el análisis de las situaciones interpersonales precipitantes o de otro tipo es conveniente partir del hecho aceptado en el análisis situacional que una persona vive simultáneamente en varias situaciones (situaciones superpuestas de K. Lewin), que de alguna manera le afectan a las que responde de un modo que le es propio o distintivo. En cuanto a los temas o asuntos de las situaciones interpersonales mencionadas hay que prestar atención a las relaciones con la familia, amigos, compañeros y jefes de trabajo, asociados de negocios, pleitos, fricciones, obstáculos, éxitos y fracasos, sobrecarga en el trabajo, problemas económicos, que comúnmente repercuten por su relación con responsabilidades personales; promociones, demociones, postergaciones, etc.

Particular importancia tienen las llamadas situaciones “crisis”, en las que el individuo enfrenta problemas que no puede resolver mediante el empleo de las formas habituales o potenciales de encararlos o porque representan algo nuevo con elementos imprevisibles. Representan una sobrecarga cuando las resistencias o capacidad de adaptación son escasas, o aquella es tan grande e intensa que sobrepasan su nivel de tolerancia; de este tipo son el nacimiento de un hijo, el ingreso a la escuela, la migración a grandes ciudades, la muerte imprevista de seres queridos, enfermedades, etc. Ellas movilizan angustias y aún sentimientos depresivos que pueden hacer más difícil la adaptación a las nuevas circunstancias si es que el individuo no ha encontrado apoyo en su grupo familiar y no posee los suficientes recursos psicológicos (tolerancia a la frustración, efectivos sistemas de defensa psicológica).

En general es indispensable saber de todas aquellas situaciones actuales, que pueden haber producido sentimientos de frustración, anulación o coartacion, o sea, que han impedido el desenvolvimiento o actuación personales; pues esto en los neuróticos ya trabados por sus conflictos interiores. Representan una nueva limitación a sus posibilidades de actualización. A veces las neurosis se compensan, en el sentido estricto de la palabra, y los neuróticos pueden funcionar, si bien con ciertas trabas, en condiciones interpersonales de gran seguridad y comprensión y en circunstancias favorables que permiten una cierta actualización de sus dotes y disposiciones positivas. De otra parte, el alejamiento de ciertas personas significativas que representan su apoyo o satisfacción, necesidades de dependencia pueden precipitar verdaderas descompensaciones y condicionar una recrudescencia de la sintomatología y de la ansiedad central.

Un análisis cuidadoso de la biografía del paciente puede descubrir episodios o periodos en el pasado con síntomas similares o parecidos a los actuales, o puede mostrar que interrumpidamente han habituado síntomas reveladores de ansiedad, aparte de actitudes contradictorias y creadoras de conflictos íntimos, como en el caso e la neurosis propiamente dichas, o una conducta antisocial, etc.

La historia de la vida del paciente, su biografía, a de incluir información acerca de sus transacciones interpersonales básicas en las diversas y sucesivas situaciones de la vida por las que a atravesado en el hogar, escuela, vecindario, trabajo, personas del sexo opuesto, matrimonio, etc. Pero la importancia de esa información radica en el “stress” o tensión que haya planteado el individuo.

Por ultimo un diagnóstico comprensivo, incluye siempre una consideración de la organización y funciones de la personalidad. Este es el conjunto organizado de actitudes mediante las cuales la persona orienta sus transacciones interpersonales y configura la imagen de sí misma y puede ser, en mayor o menor grado una condición de inseguridad, dificultades y problemas, y en consecuencia un factor más de “stress” según el caso, que puede agregarse el dependiente de la situación o de los diversos factores somáticos que se presentan.

Entre los factores psicológicos se han de tener en cuenta, las actitudes interpersonales descubierta a través del estudio biográfico y de la observación. Las actitudes interpersonales contribuyen en mayor grado a crear situaciones difíciles o intolerables frente a las cuales el sujeto reacciona con síntomas de angustia, depresión o con manifestaciones, psicosomáticas. (ulcerapéptica, asma, eczema, etc.). Tratándose de las psicosis pueden ser un factor más alado de los genéticos, somáticos y sociales, pero también una condición a tenerse en cuenta para que en el curso del tratamiento las actitudes del médico contribuyen a crear situaciones que pueden rectificarlas a través de nuevas experiencias emocionales.

Finalmente es muy importante una evaluación de la capacidad funcional permanente: actitudes constructivas, dotes o talentos, habilidades, etc. Que pueden movilizarse en el curso de la intervención psicoterápica y en el proceso de una rehabilitación integral. Las potencialidades humanas están actualizadas plenamente aun en los sujetos normales. La existencia de una existencia constreñida, de horizontes limitados, pues las mayores energías se utilizan para defenderse de la angustia, y no se actualizan una serie de posibilidades constructivas por una suerte de inseguridad que inhibe, aleja o destruye cualquier posibilidad de despliegue de posibilidades en la relación humana o en la tarea cotidiana. El daño cerebral en los llamados síndromes orgánico-cerebrales crónicos; la desorganización, regresión y deterioro en los trastornos esquizofrénicos pueden ser contrarrestados y disminuidos a través de una activación de potencialidades. Las posibilidades de compensación y de integración aún en los casos de daño cerebral son mayores de lo que comúnmente se piensa.

ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION PARA UNA FORMULACION COMPRENSIVA DEL CASO

Es indispensable organizar toda la información acerca del caso clínico de una manera que permite lograr su adecuada comprensión, dejando siempre abierta la posibilidad de otra más cabal si es que se obtiene la necesaria complementación u otra información adicional.

Sugerimos el siguiente orden de presentación:

1.- Datos de identificación personal: nombre, edad, sexo, religión, estado civil, ocupación, status socio-económico, status étnico, lugar de nacimiento, tiempo en Lima; agregar alguna otra característica sobresaliente que pueda ayudar a los demás miembros del equipo terapéutico a reconocer el caso.

2.- Para comenzar: el problema que ha llevado a la admisión o consulta (o el síntoma principal o la dolencia manifestada) señalando la actitud que a ese respecto tenga el paciente.

3.- Manifestar como se ha desarrollado el problema y los síntomas actuales, la historia natural de la enfermedad, o la crisis emocional.

4.- Describir el comportamiento del paciente, sus actitudes, y en general el resultado del examen; señalándose sus capacidades conforme la evaluación objetiva efectuada y en posible ilustrando con trozos selectos de las entrevistas.

5.- Caracterizar el tipo clínico del trastorno; enumerando los síndromes presentes.
6.- Presentar la información pertinente de la historia médica, del examen físico y neurológico y de los exámenes especiales (de laboratorio). Si la evidencia justifica el diagnóstico de una enfermedad orgánica cerebral (crónica o aguda). Un estado tóxico, una enfermedad somática, señalando en este momento, precisando como limite o pone trabas al funcionamiento personal. En síntesis el diagnóstico etiológico orgánico.

7.- Exponer la biografía del caso, señalando las características de personalidad evidenciadas en las diversas situaciones de su vida, particularmente en las críticas, y dando cuenta de los asuntos personales no resueltos implicados en el problema actual, la enfermedad presenta, la historia personal y familiar y en general, de todo cuanto implique un “stress” psíquico predisponerte, precipitante o agravante.

8.- Seleccionar el diagnóstico apropiado conforme a la nomenclatura internacional para fines estadísticos, con una breve consideración de alternativas diagnósticas razonables.

De toda información recogida se obtiene un diagnóstico del tipo clínico de trastorno necesario , pero no suficiente. Así por ejemplo si hemos efectuado un diagnóstico de relación ansiosa, con este término no indicamos si la enfermedad ocurre en una personalidad previamente normal o neurótica, no indica el grado de naturaleza del stress exterior o de la situación ni revela la información extremadamente importante del grado en que la capacidad funcional del paciente ha sido afectada.

Un buen diagnóstico clínico supone la evaluación del caso conforme los siguientes puntos:

1.- Tipo y severidad de los síntomas, atendiendo a sus profundidades, intensidad y curso.

2.- Stress exterior o situacional precipitante.

3.- Predisposición y personalidad pre-morbida.

4.- Grado resultante de incapacidad (incapacidad psiquiátrica).

1) La severidad se describirá con una palabra apropiada: leve moderada, severo, calificándose mejor la agudez y cronicidad del trastorno, delimitándose el curso, la profundidad y la intensidad de los síntomas.


2) El stress exterior o situacional ha de evaluarse en cuanto a tipo, grado y duración, calificándose en “severo”, “moderado” y “mínimo”.


3) La descripción de la predisposición consistirá en una breve declaración de los rasgos sobresalientes o “debilidades” de la personalidad que hayan resultado de la herencia y del desarrollo y una evaluación del grado de disposición basada en la historia personal y en los rasgos de personalidad, anotándose según el caso: “no predisposición evidente”, “leve”, “moderado”, y “severa”.

a) Predisposición no evidente, esta descripción se usara cuando no hay evidencia de rasgos previos de personalidad que parezcan relacionados a la enfermedad actual del paciente y cuando no hay una historia positiva de psiconeurosis u otra enfermedad mental de la familia inmediata.


b) Predisposición leve, se usara esta descripción cuando la historia del paciente revela leves y pasajeros trastornos psicológicos y rasgos anormales de personalidad, o defectos de personalidad que sin embargo no requieren cuidado médico. Se usara también cuando hay una historia pasada de enfermedad mental en la familia del paciente.


c) Predisposición severa, se empleará en presencia de una historia definida en el paciente de desorden previo emocional o mental.


4) Grado de incapacidad.- La incapacidad psiquiátrica representa el grado en que la capacidad total funcional del individuo ha sido afectada por el desorden psiquiátrico. El grado de incapacidad se refiere exclusivamente a la inefectividad resultante de la incapacidad psiquiátrica actual. La limitación puede ser permanente o temporal, según los casos.

a) Ausencia de limitación.
b) Limitación mínima, este término se refiere a una pequeña limitación de la habilidad del paciente para llevar a cabo sus labores cotidianas.
c) Limitación moderada, este término se refiere al grado residual del paciente para llevar a cabo sus labores o deberes cotidianos.
d) Limitación marcada, este término se usará para indicar el grado residual de incapacidad que impide totalmente de funcionar satisfactoriamente en las labores cotidianas.

ORIENTACION PARA LA ANAMNESIS

Informantes:

Haga una lista de los informantes obteniendo, de cada uno de ellos los siguientes datos: nombre y apellido, dirección, duración e intimidad del conocimiento, sinceridad aparente, confianza que merece, posibles perjuicios y aversiones. Actitud del informante acerca de los acontecimientos que condujeron a la hospitalización del paciente. Actitud del informante acerca de los desórdenes psiquiátricos de todo tipo, expectativas, ideas acerca del centro de atención.

LA ENFERMEDAD ACTUAL

1.- Una breve relación de los problemas o molestias principales:
a) De acuerdo a los informantes, b) de acuerdo al mismo paciente.

Tómese nota de las diferentes significativas entre los problemas percibidos por el paciente y los otros informantes.

2.- Episodios previos.
Un breve resumen de episodios previos de enfermedad mental o de trastorno psiquiátrico, en orden cronológico: edades, síntomas, duración, hospitales, o clínicas, diagnósticos (obtener resúmenes). ¿Cómo fueron tratados? ¿Por cuánto tiempo? ¿con que resultados?.

Estado de salud y rendimientos durante el intérvalo o los intérvalos.

Recuperación completa ó incompleta.

3.- La enfermedad actual propiamente dicha.

Comienzo. Primeras evidencias de cambios en el carácter. Fecha exacta y edad del paciente cuando se advirtieron los primeros síntomas. Usar lenguaje sencillo, evitar juicios o calificaciones: dar cuenta de lo que hizo y dijo el paciente. En orden cronológico describir la evolución de estos cambios o síntomas prestando especial atención a los cambios de su adaptación a las diversas situaciones de la vida (trabajo, relaciones con los demás, familia, etc.) hasta el momento de la admisión.

Finalmente dar cuenta de los hechos que condujeron a la decisión de hospitalización.

Sugerencias para esta indagación. ¿Qué cambios se notara primeramente? ¿ocurrieron súbita o gradualmente? ¿iba todo bien hasta ese momento? ¿ha expresado ideas extrañas, preocupaciones desusadas? ¿ha habido perdida del interés o del gusto por las cosas, indiferencia, suspicacia, delusiones o alucinaciones? ¿se ha vuelto olvidadizo, confuso o delirante? ¿ha huido del hogar? ¿se ha visto envuelto en algún lío con otras personas? ¿a amenazado o intentado suicidarse o quitar la vida a otras personas? ¿ha perdido su empleo o dejado el trabajo? ¿ha tenido desmayos, parálisis, dolores de cabeza, gran nerviosidad, fatiga, preocupaciones exageradas por su salud, mal humor, etc. ¿a que hospitales o consultorios acudía últimamente? ¿Por qué? ¿manifestó alguna idea de lo que causó su enfermedad o de lo que él considere su enfermedad? ¿ha concurrido a curanderos, brujos, curiosos? ¿Por qué? ¿con que resultados?.

4.- Responsabilidades y enfermedad actual.

¿Cómo se han visto afectadas? ¿Quién empieza a asumirlas? ¿de quien depende la familia o el grupo familiar para la toma de decisiones o el sustento?.

Desequilibrios de la familia después de la enfermedad. Una breve descripción de la situación familiar actual en sus aspectos positivos y negativos.

5.- La hospitalización.

¿Qué piensan los familiares de la hospitalización o de la atención?¿que esperan de ella? Planes de la familia con respecto al paciente.






LA HISTORIA PERSONAL

a.- Desarrollo inicial.

1.- Lugar de nacimiento del paciente. Edad de los padres al nacer el paciente. Condición de la madre durante el embarazo en relación a enfermedades, hábitos, bebida, exceso de trabajo, desnutrición, temores o ansiedades, salud mental, traumatismos.

2.- Actitudes del padre y de la madre hacia su llegada.

3.- Naturaleza del parto, duración del embarazo. Empleo de instrumentos. Duración de trabajo del parto. Historia de traumatismo al nacer, cianosis prolongada. Pese al nacer cuidados inmediatos.

4.- Historia de la alimentación y del paso. Alimentación materna o artificial. Nutrición general. ¿fue considerado un niño delicado o débil?. Actitudes de los padres hacia su salud y hacia las enfermedades en general.

5.- Edad de la aparición de los dientes, del comienzo de la marcha, de las piernas, palabras y frases. Anotar cada anormalidad o característica desusada.

6.- Relación madre-hijo en la infancia. Presencia y cuidado de parte de la madre especialmente durante los primeros años. ¿largos períodos de ausencia de la madre?. Cuidado a cargo de figuras maternales substitutas. Cambios frecuentes de éstas. Crianza en instituciones o a cargo de parientes o comadres, etc. ¿Cómo fue atendido?. Papel del padre en la crianza del niño, de la abuela, otros, comadres, vecinos.

7.- Hábitos personales y comportamientos. Hábito de sueño (sonambulismo, somniloquio). Desarrollo de los hábitos de limpieza y orden (vestido, aseo personal, etc.) rasgos neuróticos (neurosis, onicofagia, rabietas, tartamudeo, miedos, manías alimenticias, etc.). método de los padres en el manejo de esos problemas.


b.- Educación.

1.- Escolar: edad al ingresar a la escuela, razones para ello, años repetidos, edad al concluir y estudios alcanzados, “record” escolar. Habilidad intelectual y actitud hacia la escuela, hacia los maestros, la disciplina y los compañeros de clase. Grado de participación en sus juegos. No concurrencia a la escuela (por enfermedad, trabajo, “hacerse la vaca”, etc.). Dificultades de conducta tales como distraibilidad y cambios notables en el rendimiento y en la conducta. Interés especial en materias particulares como mecánica, música, dibujo, etc. Monto del adistramiento n esos aspectos. Habilidad en alguna de esas materias. Estudios especiales aparte de los escolares obligados.

Grado de aceptación en la escuela. Continuidad de las amistades escolares.
2.- Hogareña. ¿Cómo se educó en el hogar?: disciplina, consistencia, enseñanza mediante el ejemplo y el precepto. Interferencia (abuelos, tías), inconsistencia. ¿a quiénes seguía o imitaba preferentemente?. Orientación, vacilaciones, desorientaciones de los padres en lo que atañe a la educación. Ejercicio de la autoridad (paterna, materna) autoritarismo, lenidad, etc.

aspiraciones educativas para los hijos. Si hubo migración en época de la niñez o adolescencia. ¿hubo algún problema en relación con el cambio de ambiente? (conflictos con los padres, pérdida del respeto, desobediencia, vergüenza, etc.).

3.- Lenguaje hablado; bilingüismo.- problema-grado de alfabetización. Problema.

c.- Ocupación.

Profesión u oficio del paciente. Clase de empleos obtenidos, tiempo en cada uno de ellos, con su respecto salario o sueldo, etc. Razones para dejarlos. Éxito o fracaso. Monto de satisfacción en el trabajo, reconocimiento y aprecio. Períodos de desempleo o dependencia económica, su actitud y reacción al respecto. Actitud hacia los otros empleados y obreros (pleitista, distante, susceptible, etc.). Actitud hacia los jefes. Actitud hacia los subordinados. Informarse si el paciente trabaja mejor solo o con otros. Iniciativa y habilidad para dirigir a los demás. Aptitudes demostradas en el trabajo. Empleo del dinero ganado. ¿Podrá el paciente emplearse después de recuperarse de su enfermedad actual? Actitud de los empleadores hacia la enfermedad actual. Ingresos familiares, modificación después de la enfermedad, reajustes en el presupuesto familiar, etc.

Pertenencia a agrupaciones profesionales o sindicales. Grado de participación y de identificación.

d.- Historia psicosexual.

1.- Niñez. ¿Se le trató alguna vez como si fuera del sexo opuesto?. Actitud de los padres y del paciente hacia todo lo referente a la sexualidad. ¿Cuál fue su educación sexual? Clase de instrucción sexual recibida. ¿Cómo se le impartió? ¿En qué circunstancias? ¿Cómo la recibió? Hábitos sexuales. Delincuencia sexual.

Historia menstrual detallada, con especial énfasis en las modificaciones psicológicas que acompañan las diferentes fases. Actitudes hacia la menstruación. Información recibida, reacciones.

2.- La actitud del paciente en la edad adulta: Franqueza, excesiva modestia, disgustos, cínica, reacciones convencionales o no convencionales.

3.- Experiencias pre-matrimoniales o pre-maritales. Prácticas e intereses sexuales (auto-eróticas, homosexuales, heterosexuales, con animales). Tipo de personas de otro sexo hacia el cual hubo adhesión, enamoramiento, duración, curso. Actitudes de los padres al respecto. Responsabilidad.

Emociones asociadas a la experiencia sexual (angustia, asco, vergüenza, remordimiento, satisfacción). Experiencia de importancia o frigidez.

e.- Historia marital o del compromiso.

1.- Marido o mujer: nombre, edad, nacionalidad o lugar de origen, educación, antecedentes, fecha y lugar del matrimonio o del inicio del “compromiso”. Conocimiento previo, noviazgo (duración). Relación con el cónyuge, armonía, satisfacciones.

Otros “compromisos” previos, circunstancias de su origen y término. Antecedentes de deserción, de seducción, reacciones al respecto, satisfacción, perversiones, separaciones, divorcios, etc.

Actitud de los padres en relación a su matrimonio o “compromiso”. Actitud de la familia del cónyuge.

2.- El grupo familiar constituido por el matrimonio o unión marital.

El grupo doméstico y la familia de procreación. Vida de hogar. Intereses comunes. La solidaridad familiar. La dirección familiar, ¿quién la ejerce? ¿Se comparte? La comunicación entre los cónyuges y los demás integrantes del grupo familiar. El desempeño de los papeles que le corresponden en la familia, complementación y conflicto de papeles o roles.

Otras personas en el hogar de diferentes períodos (otros integrantes del grupo doméstico).

3.- Los hijos. Hacer una lista de los hijos en orden cronológico incluyendo abortos, partos prematuros y fallecidos). Medidas anticoncepcionales. Actitudes de los unos hacia los otros y hacia el paciente. Cualquier problema de comportamiento en los niños.

Actitudes del paciente hacia los niños, favoritismo, rechazo, etc. Ideas y actitudes acerca de la concepción, número de hijos; planeamiento u otras actitudes.

f.- Historia de la recreación y de la vida social.

Juego en la niñez, edad y condición social de los niños con los que jugaba, sexo preferido, voluntad o disposición para hacerse de amigos, toma iniciativa o espera que lo busquen, popularidad, intentos de dominar (“líder” o “seguidor”). Deportes preferidos (basket-ball, foot-ball, atletismo, etc.). Peleas. ¿Qué hizo al respecto? Concurrencia al cine. Clase de películas, reacción frente a ellas. ¿Quién la seleccionaba? Facilidades recreativas en el vecindario. Apodo en esa edad.

Recreación en la vida adulta. “Hobbies”. Lectura, tipo y cantidad. Cine, teatro, “coliseos folklóricos”. Deportes: papel activo o pasivo, de espectador. Organización y empleo del tiempo libre. Actividades de grupo: participación en clubes (deportivos, sociales, culturales, de provincianos, etc.). Asociación formal e informal con los compañeros de trabajo. Asociaciones informales preferidas.

g.- Hábitos.

Distribución del tiempo (día de la semana corriente y fiesta). Uso del alcohol. Especificar cantidad y circunstancia del consumo, clase de bebidas. Frecuencia de las “borracheras”, tolerancia y reacción al alcohol.

Cambios en la manera de beber, necesidad de seguir bebiendo, de abstenerse de beber; aparición de síntomas de abstinencia y su alivio con nueva dosis de alcohol, etc. Ausencias en el trabajo debido a la bebida (comienzo, frecuencia) períodos: de amnesia o de palimsestos (comienzo). Consumo solitario y en compañía, presiones de los amigos con los que se ha bebido.

Clase de drogas usadas, cantidad y frecuencia. Masticación de coca. ¿Vicioso? Uso frecuente de medicamentos sin consultar al médico, empleo de remedios caseros, abandono de medicaciones prescritas. Hábitos alimenticios. ¿Sufrieron algún cambio con la migración, si es que la hubo? Conocimientos acerca de dietas balanceadas. ¿Por qué no se siguen?

Hábitos de sueño. Horas de acostarse y de levantarse. Siesta.

h.- Religión.

Actitudes: regular o irregular en su concurrencia, deseada y obligada, participación en actividades organizadas de grupo. Intereses religiosos no comunes o experiencias especiales (conversación, cambios radicales de actitud, etc.). Indiferencia, ateísmo.

i.- Servicio Militar.

Regimiento o dependencia, marina, duración del servicio, adaptación durante el servicio, etc.

j.- Movilidad e instalación.

Si el paciente es provinciano averiguar fecha de llegada, circunstancias, motivo de su migración. Actitudes con respecto al terruño y a la ciudad o centro donde ha imigrado. Cambios de costumbres, de amistades, primeros contactos, establecimientos en barrios clandestinos, apoyo del grupo de parientes y de coterráneos. Clase de ayuda recibida al llegar al nuevo ambiente. Dificultades de adaptación, aspiraciones y logros. Indicar residencias cambiadas, motivo para el cambio, tiempo en cada lugar, especificar año, calle, (barrio), número, ciudad o pueblo. Solo (a) o acompañado (a), con o sin familiares en la ciudad, acogida, respaldo.

k.- Delincuencia, récord policial.

Si hubiera algún antecedente delictivo, obtener informe judicial o policial según el caso. Antecedentes de haber estado en Reformatorios, Escuelas correccionales, pandillas, malas juntas, etc. Fugas del hogar y de la escuela, razones.

l.- Enfermedades.

Operaciones, accidentes y enfermedades en orden cronológico. Obtener detalles, la edad del paciente, reacción, actitudes de los padres. Tomar nota especial de las hospitalizaciones, lugares y fechas. Averiguar específicamente en relación a infecciones venéreas, cualquier período de pérdida de conciencia o de enturbamiento de la misma, somnolencia con fiebre, que pudiera indicar una probable encefalitis. Obtener datos completos de cualquier traumatismo craneano (pérdida de sangre, mareos, náuseas, pérdida de conocimiento; cambios de personalidad y de hábitos después de tratamiento craneano, etc.).

ll.- Personalidad.

1.- Disposiciones durante la niñez y adolescencia. Especificar las características en relación a la época o etapas del desarrollo: infancia, niñez, pubertad, adolescencia.

Rasgos sobresalientes, actitudes interpersonales y con respecto a sí mismo. Imagen del propio Yo (cuando sea posible). Estados de ánimo predominantes. Timidez, susceptibilidad, terquedad, sobreactividad, pronunciada tendencia al fantaseo, distraibilidad, retraimiento, agresividad, inquietud, depresión, suspicacia, cambios pronunciados en ese estado de ánimo, duración, frecuencia y características.

Ambiciones e ideales. Activo o pasivo hacia ellos, esfuerzos para alcanzarlos. Sentimientos de frustración, reacción ante la frustración. Sentimientos de felicidad y de satisfacción, ¿en qué circunstancias?.

Actitudes hacia las relaciones sociales, en el grupo familiar, fuera del grupo familiar. Retraimiento, razones (sentimiento de inferioridad, miedo, suspicacia, vergüenza, etc.).

Susceptibilidad excesiva, egoísmo, celos.

Amistades, tipo y profundidad. Iniciativa en compañía. Edad, sexo de los amigos. Adhesiones desusadas. Actitud de los padres hacia la amistad y hacia las amistades. Preocupación hacia los demás, delicadez, respeto, simpatía, etc. Actitud hacia los “standars” o normas sociales, ética convencional, doble contabilidad, cínica, etc. La aparición de la conciencia moral y la interiorización de las prohibiciones y mandatos (padres, educadores, religiosos, etc.).

2.- Actitud y rasgos en la edad adulta.

Anota el desarrollo sufrido desde la niñez, cambios, maduración, detención en el desarrollo emocional en lo que respecta a: rasgos, actitudes interpersonales y con respecto a sí mismo. Imagen del propio Yo. Estados de ánimo predominantes. Ambiciones o ideales. Actitudes hacia las relaciones sociales. Actitudes hacia las normas sociales, características de la conciencia en la edad adulta. Para un estudio ulterior se recomienda la “guía para el estudio de la adaptación social”.





LA HISTORIA FAMILIAR

a.- Antecedentes generales.
Status social de la familia, nacionalidad, raza, procedencia (inmigrada de provincias, del extranjero, en la capital por más de una generación).

b.- Parientes paternos.

1.- Abuelo paterno, nombre y apellido, nacionalidad, religión, idiomas que hablaba, ocupación, educación, personalidad, fecha y causa de la muerte; actitud hacia el paciente, si hubo algún contacto (protector, dominante, indiferente, brutal, etc.).

Averiguar acerca de: enfermedades familiares, enfermedades venéreas, disfunciones glandulares, enfermedades orgánicas del sistema nervioso, epilepsia.

Excentricidades e inestabilidad emocional, hábitos antisociales y de aislamiento, narcomanías, alcoholismo, neurosis, etc.

2.- Abuela paterna, obtener la misma información que para ele abuelo.

3.- Tíos paternos, tíos, primos, etc. La misma información que para el abuelo paterno.

c.- Parientes maternos.

Averiguación similar a la efectuada con los parientes paternos.

d.- Padres.

1.- Padre, nombre y apellidos completos. Lugar y fecha de nacimiento, religión , religión, educación, idiomas hablados. Status económicos, ocupación. Ambiente de su hogar en su infancia, niñez y adolescencia. Tipo de disciplina recibida de niño. Actitud hacia sus propios padres, actitudes hacia sus hermanos, lugar en el grupo familiar, condición de salud. Rasgos y características de personalidad.

Actitud hacia el paciente (indiferencia, interés, firmeza, variabilidad, laxitud, represión, sobreprotección emotiva, etc.) Disciplina del paciente. Actitud hacia la enfermedad actual del paciente, actitud con respecto al futuro del paciente. Hijo no deseado.

2.- Madre. Iguales averiguaciones como con respecto al padre.

3.- Vida marital de los padres.- Edades, fecha y lugar del matrimonio o unión de los padres. Conocimiento previo, influencia de sus respectivos padres, unión o matrimonio forzado. Suma de aspiraciones logradas, causas de fricción y modo de encararlas, ejercicio de autoridad. Grado de comunicación. Competencia interpersonal. Efectividad de la complementación de los respectivos papeles.

e.- Padrastros o madrastras.-

En el caso que lo hubiera, igual averiguado.

f.- Hermanos y hermanas.-

(Incluir abortos y partos prematuros en la serie de hermanos). Enumerarlos cronológicamente, con nombres, direcciones, edades, condición marital, ocupación y eficiencia económica, salud, edad al morir y causa de muerte.

Anótese rasgos especiales, (sociales, físicos y mentales). “Record” judicial. Logros sobresalientes, personalidad y comportamiento (descríbase los rasgos y actitudes en relación a las circunstancias concretas en que se manifiesta, obténgase ejemplos). Actitudes de los hermanos hacia el paciente y de este hacia ellos.

Para hermanastros y medios hermanos, obtener los mismos datos que para los hermanos y hermanas e indicar padres.

g.- Historia del hogar.

1.- El ambiente, status social y económico. Cambios de residencia, número, razones para ellos y edad del paciente en sus épocas. Tipo de vecindarios, y aspectos físicos del hogar en cada caso en cada caso (el microclima). Las relaciones exteriores de la familia.

2.- La vida familiar, lugar del paciente en el grupo familiar, efectos, intereses comunes. Tiempo y actividades en común. Medios y actitudes disciplinarias, supervisión de las actividades de los niños y adolescentes. Idiomas hablados, (¿quechua?), actitudes hacia esos idiomas. Facilidades recreativas, en el hogar, actitud hacia el cine, otros espectáculos y actividades recreativas. Visitantes en el hogar. Relaciones sociales con los vecinos. Actitud con respecto a los libros, diarios, la radio y actividades recreativas, físicas y deportivas. Tipos de libros leídos , comprensión y tolerancias mutuas. Selección de un miembro del hogar como favorito o “cabeza de turco”. Actitudes con respecto a la educación, ambiciones, etc. con especial referencia al paciente. Intereses religiosos o “Standard” éticos, con especial énfasis de la práctica y cumplimiento vivos.

El desempeño y complementación de los diversos roles, efectividad, satisfacción, reconocimiento. Comunicación intrafamiliar, efectividad, satisfacción.





















EL EXAMEN MENTAL EN ADULTOS

Introducción

Debe hacerse un detallado examen del comportamiento en todo caso en que se sospeche la existencia de un problema psiquiátrico. Es parte integral del examen psiquiátrico completo, que incluye, además en todo caso un cuidadoso examen físico, suplementado por los exámenes auxiliares necesarios.

El objetivo del examen es una evaluación directa del comportamiento: la determinación del tipo de reacción o tipo clínico del desorden presente, y la manera en que e l paciente funciona como una persona. El examen mental o del comportamiento no esta primeramente centrada en la determinación de los factores etiológicos o precipitantes de la enfermedad o problema, aunque puedan ser tocados accidentalmente. Esto se completa en la anamnesia. El examen mental o de comportamiento tiene que ver con el tipo de respuestas o reacción a las dificultades o circunstancias provocadas, con los síntomas actuales, con el estado actual del funcionamiento psicológico.

Durante el curso del examen, se presta atención especial a los siguientes puntos:

1) La apariencia general o porte del paciente, su comportamiento y actitud durante el examen.

2) La atención, estado de conciencia y orientación.

3) Los aspectos formales del lenguaje.

4) El estado afectivo.

5) El contenido: los temas de preocupación del paciente, las “tenencias” psicológicas

6) La memoria y facultades intelectuales.

7) La comprensión o discernimiento que el paciente tiene de sus problema o de su trastorno; el grado de su capacidad.

Al concluirse el examen deben resumirse los hallazgos referentes al comportamiento del paciente (lo que hace y lo que dice) en términos de sus características dominantes observadas. Aquellos aspectos de su comportamiento que han sido mas conspicuos o dominantes durante la entrevista, son objeto del mayor énfasis. En algunos casos el comportamiento del paciente puede parecer o ser idéntico a los cuadros o síndromes o tipos clínicos de los textos de nosografía, como por ejemplo un síndrome ansioso, un síndrome depresivo con inhibición o un síndrome esquizofrénico paranoide. En otros caso, en otros casos muy frecuentes en la practica general los trastornos no son globales masivos, intensos. Esto no tiene importancia lo que se desea es una descripción suscinta del comportamiento del paciente (lo que hace y lo que dice).




TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL.

La técnica del examen mental es difícil describir. Es de la mayor importancia la habilidad del medico para adaptarse al paciente o caso individual y a la situación creada por la molestia del paciente y el tipo particular de enfermedad o reacción. Procedimientos estereotipados como aquellos empleados en el examen físico son de escaso valor. Se puede esbozar unos cuantos principios de orientación de índole muy general.

1.- La entrevista debe ser privada: Bajo ninguna circunstancia debe permitirse la presencia de un pariente o amigo durante el examen. Es imposible una entrevista satisfactoria si otros pacientes se encuentran en la misma habitación.

2.- El acercamiento al paciente debe ser amigable, con naturalidad. Es mejor tratar de las molestias principales y de la enfermedad actual en primer lugar. Esto prevé un punto de partida conveniente que permite proseguir con naturalidad en el resto del examen mental. Es prácticamente en todos los caso en que se al paciente como un informante para la historia, los datos para el examen mental pueden derivarse en la primera entrevista anamnesia con el paciente, suplementada por unas pocas preguntas adicionales. Uno observa el comportamiento del paciente a medida que manifiesta sus molestias discute la historia de la enfermedad o problema actual. Casi siempre dacha cuenta espontáneamente de algunos de sus síntomas o maneras en que se ha sentido perturbado. Debe animársele a elaborar su descripción de lo que ha sucedido y de cómo lo ha afectado. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas, formuladas como preguntas sobre otras preocupaciones que pudieran haberle afectado o perturbado. Luego algunas preguntas adicionales respecto de memoria y funciones intelectuales completan el examen mental.

Rara vez es necesario manifestar el objetivo del examen. La gran mayoría de los pacientes parte del principio de que todo lo que el medico hace y dice es por si interés y por ende aceptable. Si el paciente le pregunta, si el paciente pregunta, sin embargo, debe proporcionársele una respuesta correcta. El medico debe manifestar que esta intentando evaluar la importancia de los factores “nerviosos” o emocionales en relación a los síntomas o dificultades del paciente, o que desea saber en que medida el paciente a sido perturbado por su enfermedad o dificultades. La explicación es bien recibida si el paciente ya ha destacado síntomas “nerviosos” en la descripción de sus molestias y enfermedades o si ha mencionado haber estado perturbado. En otros caso puede decírsele al paciente que el medico que le refirió o pariente, han pensado que estaba “nerviosos” atravesando por dificultades y que el examinador está investigando la situación con un deseo de ayudarle, sin ideas PRE – concebidas. Se sirve mejor los intereses del paciente por la franqueza de parte del médico. Bajo ninguna circunstancia debe engañarse al paciente. El examen mental no es un procedimiento misterioso y no tiene que ser perturbado. Rara vez se presenta dificultades si el medico procede de una manera considerada.

3.- Son esenciales tacto y gentileza.

Deben investigarse con cautela la molestia principal y los temas de preocupación. Las preguntas deben formularse en un lenguaje que el paciente sea capaz de entender. El medico hábil, rara vez perturba al paciente. La ocurrencia de un estallido de angustia, llanto u hostilidad durante el examen, podría ser evidencia de una mala técnica. Si por algún motivo el paciente se perturba debe cambiarse el tema de conversación y la situación fortificada por aseguración inmediata. Nunca debe concluirse una entrevista dejando perturbado al paciente. La gentileza es esencial; timidez, torpe embarazoso de parte del medico, son evidencia de falta de habilidad o de experiencia. Las dificultades emocionales concientes de la mayor parte de los pacientes, son de fácil acceso una vez que el paciente tiene confianza en el médico y se da cuenta de su interés y respeto genuinos, puede aflorar inclusive tendencias alucinatorias y delusivas, con respecto a las cuales el paciente puede estar a la defensiva , si la técnica de examen se basa en el respeto. Deben aceptarse sin crítica, discusiones o sorpresa, las declaraciones del paciente. Como regla deben evitarse las interpretaciones y usarlos cuando sea necesario, por ejemplo, cuando la angustia es intensa para los fines de una debida reaseguración.

4.- La entrevista debe desarrollarse, en la medida de lo posible, de un modo sencillo, natural, sin embargo dentro de un tiempo prudencial todos los aspectos particulares del examen mental sobre el que se haga énfasis variará, naturalmente de caso en caso, como ocurre en el examen físico. El médico nunca debe permitirse una opinión diagnóstica formada apresuradamente y que le lleve a descubrir o emitir cualquier parte de un examen mental completo.

Uno a veces escucha que debe hacerse un examen mental diferente con el neurótico. Esto s incorrecto. En primer término el objetivo principal del examen mental es determinar que clase de comportamiento está presente, esto es diagnosticar el “tipo de reacción” es determinar la naturaleza de las respuestas psicológicas más o menos individualizadas de la persona. El medico no puede saber de un diagnóstico anticipadamente al examen, y si no hace un examen adecuado puede hacer fácilmente un diagnóstico incorrecto. Los diferentes tipos de reacción no se incluyen totalmente. El examen mental debe ser cuidadoso a fin de cubrir las diversas combinaciones posibles de síntoma a fin de evitar errores groseros de diagnóstico que pueden tener las mas serias consecuencias clínicas.

La recomendación para diferentes exámenes de pacientes neuróticos y psicóticos implica pensar que el examen del paciente psicótico y particularmente traumático para el paciente neurótico. Esto es erróneo. Ningún paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. Ni el paciente severamente enfermo ni el paciente con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado, hábilmente conducido. En psiquiatría como en medicina interna y cirugía mucho depende de la habilidad del medico. El examen inicial debe ser pospuesto debido a que el paciente se halla agudamente perturbado, estuporoso y por ninguna razón no colaborador. Es particularmente importante obtener un “registro” preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal período aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o inaccesibles. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento.

El relato escrito final del examen debe ser en lo posible tan conciso como completo. Es esencial un registro literal de las preguntas importantes efectuadas y de las contestaciones del paciente. Las conclusiones deben apoyarse , cuando sea posible, mediante citas de las declaraciones presentes del paciente, de tal modo que el lector pueda comprobar sin dificultad las bases para la formulación diagnóstica. Particularmente en el examen del sensorio deben hacerse preguntas directas, precisas, así como registrarse las respuestas completas. Es deseable un estilo terso, telegráfico. Términos simples, descriptivos, no ambiguos, deben emplearse en vez de expresiones técnicas. Se anotaran tanto los hallazgos positivos como los negativos. Se evitara la descripción repetida del mismo fenómeno bajo diversos rubros.


ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (SINOPSIS)
(adulto)

Fecha:

I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD.

A. Apariencia general y actividad psicomotora.

B. Molestias y manera de manifestarlas.

C. Actitud hacia el medico y hacia el examen.

II. CONCIENCIA.

A. Conciencia y atención.
1.- orientación en el tiempo, lugar y persona.

III. CURSO DEL LENGUAJE.

A. Velocidad y productividad del lenguaje.
B. Relación entre el curso y los temas u objetivos, distraibilidad.
C. Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje.
1. Asociaciones superficiales.
2. Desorden de la asociación lógica.
3. Bloqueo.
4. Perseveración.
5. Afasia.
6. Miscelánea: estereotípia, neologismo, ecolalia.

IV. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO, EMOCIONES, ACTITU-DES EMOCIONAES.

A. Estado de ánimo dominante.
1. Labilidad.

B. Relación entre el estado de ánimo y contenido.

V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACION, TENDENCIAS Y ACTITU-…….DES DOMINANTES.

C. Principales temas de las molestias y preocupaciones.

1. Tendencias pesimistas.
2. Tendencias auto-acusatoria y de auto-depreciación.
3. Tendencia nihilista.
4. Tendencia paranoide.
5. Tendencia de disociación esquizofrénica.
6. Tendencia expansiva.
7. Tendencia hipocondríaca.
8. Tendencia obsesiva y compulsiva.
9. Tendencia fóbica.
10. Tendencia histérica.
11. Tendencia neurasténica.
12. Tendencia del tipo de la despersonalización del sentimiento de irrealidad, de “lo ya visto”.
13. Experiencias pseudoperceptivas.

VII. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL.

a. Memoria.
i. Remota.
ii. Recientes.
iii. Retención y memoria inmediata.

b. Cálculo.

c. Información general.

d. Operaciones intelectuales.

VIII. COMPRENSION DE LA EMFERMEDAD O PROBLEMA, GRADO DE INCAPACIDAD.


1.- PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD.

El examen del comportamiento (examen mental) debe comenzar por una descripción comprensiva del porte o apariencia del paciente y de su actividad, de su molestia principal de la manera como la comunica, y de su actitud hacia el medico y el examen. Estos aspectos del examen deben registrarse con actitud escrupulosa. Esta sección del examen mental es importante en todo caso. En los trastornos psiquiátricos “menores” (“neurosis, reacciones situacionales, problemas de consejo psicológico) este es el aspecto informativo más importante de todo el examen del comportamiento. Esta introducción bosqueja los asuntos más destacados y orienta hacia los aspectos más formales del examen del comportamiento, de lo que se tratará en subsiguientes secciones.

La descripción del porte y actividad manifiesta del paciente debe proporcionar una impresión definida del individuo, una relación sucinta de la “molestia” principal y del modo la formula el paciente constituye el tema central del examen. El examen del comportamiento o examen mental es una situación social de la que forma parte la actitud del paciente hacia el medico y hacia el examen. El comportamiento solo puede ser evaluado en términos de la situación social en que ocurre. Este énfasis es necesario en todas las situaciones psiquiátricas. Es esencial para una descripción clara de aquellos tipos de comportamiento designados como “hipocondríacos” (preocupados obsesivamente por la salud) “histéricos” (que reaccionan en forma conversiva, disociativa, dramáticamente) y “paranoides” (suspicaces).

Se anota las ocurrencias de la entrevista personal. Deben indicarse cualquier cambio en el comportamiento y actitud del paciente que ocurra en el curso del examen con particular referencia ala discusión del tópico o “asuntos” especiales.

Una descripción objetiva y breve, es la base sobre la que ha de sustentarse la interpretación hasta este momento. Han de evitarse escrupulosamente especulaciones e indiferencias; nada debe registrarse excepto lo que se observa. En todo momento se empleara un lenguaje sencillo. Debe evitarse expresiones técnicas, ambiguas y superlativas, así como términos que manifiesten juicios morales o estéticos.

PORTE GENERAL Y ACTITUD.

¿Qué edad aparenta el paciente? ¿Contraste con la edad declarada? ¿Está vestido ordenado o desordenado? ¿Hay excentricidad en su vestido? (en el caso de ser mujer); ¿Qué arreglos o cosméticos tiene el paciente?.

¿Parece estar enfermo o perturbado? ¿Hay alguna evidencia obvia de enfermedad somática como palidez, cianosis, disnea o perdida de peso?.

¿Cómo se describiría su expresión facial: alerta, móvil, preocupada, de dolor inexpresiva, triste, sombría, tensa, irritable, colérica, de temor, despreciativa, alegre, afectada, de ensimismamiento, vacío, etc.?.

¿Cómo habla: en un tono moderado de voz con enunciación clara y en acento ordinario? ¿O es su habla indebidamente fuerte o débil, apagada, cuchicheante, disartrica ronca, tartamudeante, monótona, flexible, etc.?

¿Cómo se describiría su postura y su marcha: erguida, encorvada, oscilante tiesa, torpe, etc.?

¿Se observan gestos desusados. Tics temblores o cualquier tendencia peñiscarse, frotarse o coger su ropa, etc.?

¿Hay alguna otra anormalidad motora o muscular: cojera, rigidez, resistencia tipo rueda dentada o flexibilidad cérea etc.?

¿Qué puede decirse de su actividad general durante el examen? ¿Está dentro de los limites? ¿Agitado, inquieto, hipoactivo, retardo o inmóvil? ¿Se mueve espontáneamente o como respuesta a estímulos?. En general: ¿Esta su actividad organizada y con objetivos y propósitos o desorganizada, impulsiva o estereotipada? ¿Son sus movimientos graciosos o torpes? ¿Hay alguna tendencia a mantener actitudes motoras? ¿Se observa ecopraxia o ecolalia?

LA MOLESTIA PRINCIPAL Y SUS MANERA DE EXPRESARLA.

Un relato de la molestia y de la manera como la manifiesta el paciente es un aspecto importante del examen mental. “la molestia” es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares, preocupaciones y trastornos principales. Es la descripción de la esencia de su dificultad, tal como la ve o percibe él mismo. La “molestia” es lo que perturba mas al paciente, aun cuando no sea lo que amenaza más su salud . a través de ella, el medico aprende algo acerca de sus actitudes frente a la salud y a las enfermedades algo de sus vulnerabilidades y sistemas de valores del paciente; el limite de su tolerancia frente a sus síntomas, y en general revela mucho de su tolerancia ante el “stress” y sufrimiento. En muchos casos las “molestias”del paciente son realmente las explicaciones que se hace de sus experiencias desusadas durante la enfermedad. Unas veces las explicaciones que proporciona son correctas, otras son totalmente erradas, como ocurre en pacientes hipocondríacos o psicóticos.

Se explora la “molestia” preguntando por ejemplo:

¿En que forma se ha sentido usted enfermo (o mal o fastidiado, preocupado, perturbado)?
¿En que forma no se siente Ud. bien?
¿Qué le molesta más a usted?
¿Cuál es su malestar o dificultad principal?
¿Cómo le han afectado a usted sus molestias (dificultades)?

Las primeras declaraciones del paciente no deben verse rápidamente como la molestia básica. Es deseable una mayor y sustanciosa información de las molestias y la situación implicada tal como la percibe o interpreta el paciente.

La molestia debe anotarse tan literalmente como se puede y es compatible con una razonable brevedad. El registro debe indicar claramente si el paciente tiene una o varias “molestias” , y ha de indicar el orden de importancia o énfasis que les otorga. La manera en la que comunica la molestia es de gran significación clínica. Esto es fácil de describir. La habilidad para reconocer la calidad precisa de la “molestia” viene solo con la experiencia clínica. Uno debe prestar particular atención a la facilidad con la que el paciente manifiesta su molestia y a la claridad con la que se la describe, anotando si es menos sintomática definidamente poli sintomática o difusa u observando el cambio o si fácilmente le agrega como respuesta a las preguntas superficiales sugestivas. La expresión emocional durante el relato de la molestia es un asunto especialmente importante a considerarse. Las perturbaciones emocionales que pueden tener significación en la enfermedad, se indican comúnmente en las declaraciones iniciales del paciente y si se registran, quedan para una ulterior exploración. El medico puede favorecer la producción de declaraciones significativas si no hace preguntas muy específicas en un comienzo, por ejemplo, en vez de preguntar: ¿Cuáles son sus síntomas? O ¿Cual es su molestia?, debía preguntar; ¿Qué le ha traído aquí? O ¿Qué piensa Ud. de su problema?; esto incrementa la posibilidad de que el paciente informe, desde un comienzo acerca de sus asuntos emocionales.

Durante la declaración espontánea del paciente, el medico debe estar atento a las referencias o factores psicológicos o situacionales, particularmente en cuanto se relacionen al inicio del trastorno.

A veces las emociones expresadas al hablar de sus molestias son mas reveladoras que el contenido de sus palabras. Reacciones del tipo del resentimiento, angustia, culpa, y cólera han de anotarse como sugestivas de problemas psicológicos significativos. En este sentido trataremos en detalles a continuación:

Suele ser de considerable importancia el sonrojo asociado, el apagamiento de la voz, la angustia manifiesta. Puede suceder también que en tanto el paciente narre su problema recurran los síntomas físicos, en cuyo caso se hace patente la probable naturaleza psicógena de la enfermedad.

En esta averiguación precisa considerar lo siguiente:

¿Manifiesta el paciente su molestia de una manera franca, como un hecho? O describe sus dificultades con angustia o vergüenza? ¿Es reticente o está mal dispuesto o renuente a referir sus dificultades o trastornos? ¿Está evasivo hosco o resentido? ¿Interpone comentarios, autocríticas pesimistas o defensivos, justificatorios? ¿Parece no preocupado, indiferente o imposible en una forma no congruente con la molestia que comunica? ¿Manifiesta sus molestias con obvia satisfacción o en forma desafiante, ostentosa?, ¿Habla de sus trastornos o molestias con vos llorosa, plañidera? ¿En forma insistente, repetida o en gran extensión y con detallismo? ¿Lo hace en forma irritable o con cólera? ¿Describe sus malestares en términos enfáticos? ¿Los minimiza?.

En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal y/o francamente puede manifestar o implicar que es la culpa de alguna otra persona. La descripción de la calidad de la molestia debe encontrarse evidencia, dentro de lo posible, en citas verbales.

LA ACTITUD HACIA EL MEDICO Y HACIA EL EXAMEN.

El examen mental es una relación interpersonal singular. El medico hábil esta alerta y se guía por las respuestas del paciente hacia él, como persona y hacia sus preguntas. Para ser completo el examen ha de incluirla actitud del paciente hacia el médico y hacia la situación a propósito de la cual se pide discutir sus sentimientos y dificultades intimas.

Es preciso considerar:

¿Cómo el paciente saluda al medico? ¿Discute sus malestares de una manera impersonal o como si fura un negocio? ¿Es definidamente amigable? ¿Es confiado o respetuoso y deferente? ¿Parece turbado o con miedo, no tanto a propósito de sus síntomas como al hablar con el médico? ¿Lo dice? ¿Parece buscar ayuda o lástima, o busca que estén de acuerdo con el, o impresionar al médico? ¿Dice el porque de ello? ¿Reacciona con suspicacia o cólera? ¿Se muestra indiferente hacia el medico, o lo ignora, o lo trata con arrogancia o condescendencia o intenta colocarse en su lugar? ¿Reacciona ante el medico de manera juguetona, tímida o coquetona?.

Como se comprende, uno debe preguntar directamente al paciente sobre esas actitudes; las observaciones más bien. Sin embargo se anotara cualquier cometario espontáneo que haga.

II. ATENCION, CONCIENCIA, ORIENTACION.

Esta sección del examen comprende la exploración de la atención, de la comprensión de su situación inmediata y de las diversas formas de su orientación.

LA ATENCION.

En todo caso es preciso observar y probar la atención y la habilidad para concentrarse. Apenas iniciada la observación directa se ha de tomar nota de la atención que el paciente presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. Ante todo se anotara la orientación o dirección predominante de la atención. (transitiva o reflexiva). ¿en que medida se despierta y mantiene la atención? ¿en caso necesario someter a prueba la atención. Un buen medio de explorar la concentración es mediante la prueba de sustracción, seriadas (para las personas con instrucción primaria) o a través de un trabajo uniforme o contínuo, (por ejemplo, la prueba de cancelación de ceros de H. Valdizán.). El campo de la atención, su distribución puede explorarse de manera sencilla mediante la exposición brevísima (un segundo de láminas en las que se hallan representadas 10 objetos, tomándose nota de aquellos que capta, aprende o identifica en esos tiempos.

Se comete a menudo un error debido a la posibilidad de que el paciente haga una favorable impresión de apariencia “normal” , de no explorar la orientación, el estado de conciencia y sus recursos intelectuales: memoria, conocimiento general, juicio y razonamiento, etc. La experiencia enseña que omitir la investigación cuidadosa de este respecto del comportamiento es una de las fuentes de error más comunes en el diagnostico psiquiátrico especialmente en los casos de síndromes cerebrales agudos y crónicos.

Es importante anotar no solo las contestaciones actuales, efectuadas por el paciente, si no también el monto del esfuerzo empleado en responder, el grado de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de interferencia. No debe pasarse por alto la manera como el paciente viva esta exploración. ¿Cuál es la actitud general del paciente hacia las pruebas?. El paciente senil o con daño cerebral tiende a irritarse o a perturbarse por el fracaso en pruebas simples de orientación, calculo y memoria. Puede intentar ocultar sus deficiencias u ofrecer excusas por ellas. Es indispensable un manejo con tacto a la situación. No debe dejarse al paciente con el sentimiento de que a rendido muy mal o que a fracasado de alguna manera. De parte el paciente puede mostrarse muy complacido aún con la solución exitosa de problemas muy simples. Uno debe tener presente que uno de los rasgos mas característicos de los trastornos de la conciencia es su carácter fluctuante variable.

ESTADO DE LA CONCIENCIA.

Las condiciones en que está disminuída la conciencia se describen como: de entorpecimiento, anublamiento, somnolencia, estupor, etc. Los trastornos de la conciencia se presentan, a menudo, de noche. Algunas de las manifestaciones objetivas de la conciencia perturbada simple, otra altamente complicadas.

Pueden hallarse:

1. Desorientación en el tiempo, lugar persona.

2. Fluctuación de la atención. Tiempo de reacción prolongado. Curso lento disperso del lenguaje; tendencia al sueño cuando no se estimula al paciente.

3. Fracaso de la comprensión, especialmente de los estímulos visuales complejos y de las situaciones globales. Fracaso en comprender el sentido de circunstancias rutinarias, del significado de la situación inmediata, de objetos familiares. Por ejemplo: incapacidad para comprender la situación del examen, no saber hacer con un lápiz y papel, etc.

4. Interpretación ilusoria de los estímulos (sombras, ruidos). Alucinaciones, frecuentemente visuales o que envuelven diversas esferas sensoriales.

5. Fracaso en responder a estímulos que ordinariamente despiertan la atención (umbral elevado de la atención) como ordenes verbales, estímulos táctiles, especialmente dolorosos

Perturbación global del comportamiento, parcialmente dependiente de los factores mencionados pero también de su reacción personal; inquietud, perderse en la habitación o la sala, movimientos “ocupacionales” (como si estuviera cociendo, manejando, etc.), tantear o manipular “objetos, alucinatorios”, perturbaciones afectivas especialmente de tipo miedo, pánico, tendencias paranoides.

Subjetivamente el paciente puede describir dificultad en pensar, en recordar puede sentirse “aturdido” “confundido” y preguntar perplejamente ¿Qué es lo que pasa? ¿Dónde me encuentro?

C. ORIENTACION.

Es necesario estudiar la orientación en cada una de las esferas:

Tiempo; día de la semana, tiempo del día, mes, fecha del mes y año.

¿Se mantiene Ud. al tanto del tiempo desde que Ud. se siente enfermo o nervioso? ¿Cuál es la fecha en la que nos encontramos? ¿El día de la semana? ¿El momento del día? ¿El mes? ¿El año?.

Si el paciente dice que no sabe, debe preguntársele que estime aproximadamente o adivine.


Lugar; se refiere:

a) A la orientación en el espacio habitual que no se pierde si no en las desorientaciones graves.
b) A una orientación nueva en un espacio habitual. Nombre del edificio, tipo, calle, ciudad.

¿le dijeron el nombre del lugar, cuando vino aquí? ¿Qué lugar es este? ¿en que calle estamos? O en casos apropiados: ¿Dónde esta usted?, ¿Qué edificio es este? ¿una casa particular, ¿un consultorio? ¿un hospital? ¿un banco? ¿una iglesia?


Con respecto a las otras personas: reconocimiento de amigos, parientes, medicos, enfermeras y otros pacientes, ¿Quién le atiende desde que esta ud. aquí? ¿Quién es esta señorita? (señalando a la enfermera, y en casos apropiados ¿Quién es esa persona? ¿amigo, pariente, medico o enfermera presente?).

En muchos, especialmente, en la práctica de consultorio, tratándose de pacientes venidos voluntariamente, es necesario el empleo de preguntas formales concernientes a la orientación, pero en ningún caso hay que suponer que hay siempre una orientación correcta.

Con respecto a la propia persona. Es la orientación con respecto a la propia persona, que se pierde en graves estados de desorganización orgánico cerebral. Bastan las formalidades de una presentación y luego la averiguación del nombre, apellido ocupación, estado civil para lograr la información pertinente, sin mayores resistencias.

Es a veces difícil. Deben anotarse las preguntas y respuestas. Las respuestas deben Interpretarse en términos de la situación total, relacionándolas a otras anormalidades halladas en el examen mental.

Se debe considerar:

1.- La desorientación debida a trastorno de la conciencia. En tal caso será demostrable otras evidencias de trastorno o compromiso de la conciencia. Aquí resulta obvio la peculiar fluctuación de la desorientación en relación a los cambios en el nivel o claridad de la conciencia.

2.- La desorientación asociada a emociones. shock, terror, pánico, o a estados de exaltación de ánimo con gran distraibilidad e inquietud. En el primer caso se trata de un estado frecuente en reacciones situacionales (catastrofes, accidentes, etc.) en que se demuestra la orientación correcta al calmarse el paciente.

3.- Desorientación “absurda”. Esto es típico en el síndrome de pseudo-demencia de Ganses, frecuente en presos y a veces presente en esquizofrénicos hebefrénicos. En este caso uno advierte para respuestas, respuestas absurdas, burdas, respuestas falsas ke parecen hechas adrede. Incluso no responde correctamente a las preguntas mas sencillas; sin embargo por lo que responde uno se da perfecta cuanta que han comprendido el sentido de la pregunta.

4.- Desorientación amnésica. Aquí, la desorientación, en una o mas esferas se relaciona a un defecto de memoria.

5.- Desorientación delusiva. En este caso los juicios erróneos o convicciones delusivas condicionan el falseamiento en la orientación. Conocen sin embargo la orientación de los demás a la que califican de equivocada; puede extenderse a una o mas esferas en relación directa con las delusiones presentes (persecutorias, místicas, etc.)

6.- Desorientación por indiferencia, apatía o ensimismamiento. En este caso la atención deficiente hacia el mundo exterior, por ensimismamiento, falta de interés, etc. Condiciona la desorientación.

III.- LENGUAJE (ASPECTOS FORMALES).

Una observación crítica del curso o corriente del discurso es uno de los aspectos formales del examen mental, que a menudo se descuida. Su estudio es de particular importancia en aquellos casos en que se sospecha la existencia de un desorden afectivo, una enfermedad esquizofrénica o un desorden cerebral. Sus anormalidades pueden ser de una significación diagnóstica decisiva.

Se debe observar la velocidad; cantidad y los aspectos estructurales del lenguaje espontáneo del paciente así como sus respuestas. Asimismo, es necesario estudiar la habilidad del paciente para usar y comprender el lenguaje escrito.

Se le prestara atención especial a:

a.- La velocidad y cantidad del lenguaje.
b.- La relación del curso del lenguaje con los objetivos o fines del discurso.
c.- La ocurrencia de anormalidades en la estructura intrínseca del curso del lenguaje.


A.- VELOCIDAD Y CURSO DEL LENGUAJE.

Para evaluación, es menester tener in-mente toda la amplitud de las variaciones normales. No se pueden detectar pequeños cambios a menos de que se conozca el “tiempo” usual del individuo.

1.-VELOCIDAD.- Este puede ser relativamente constante o puede fluctuar marcadamente. Cambios pasajeros en la velocidad del lenguaje se asocian a tópicos especiales cargados de afectividad.

Si observa aceleración del lenguaje anotar si se halla vinculada a:

1.- Euforia, angustia, miedo o irritabilidad o cólera.

2.- Sobre actividad motora general.

Si se observa retardo del lenguaje anotar si se asocia a:

1.- Estado de animo depresivo. Dificultad subjetiva en el pensar.

2.- Retardo motor general.

3.- Enturbiamiento de la conciencia.

Debe distinguirse la simple demora en responder que se observe cuando hay dificultad para comprender las preguntas (inteligencia limitada, dificultad para comprender el lenguaje); del retardo o lentitud persistente del lenguaje por apatía, ensimismamiento, suspicacia, turbación, miedo al examinador, bloque o interpretación del pensamiento, ausencias, dificultad en la evocación y afasia, y la lentitud por prolongación de las pausas entre las palabras de los estados depresivos con inhibición.

2.- CANTIDAD.- La productividad puede hallarse aumentada (verbosidad) o disminuida (laconismo o escasa comunicación o ausento (mutismo). El paciente puede manifestar que tiene un exceso de ideas que, sin embargo, es incapaz de expresar.

B.- RELACION DEL CURSO DEL LENGUAJE CON LOS OBJETIVOS.

Normalmente el curso del lenguaje esta bien integrada (coherente) y procede a través de asociaciones más o menos lógicas hacia objetivos de ideas bien definidas (asunto o tema). Las contestaciones a preguntas son pertinentes o en relación al sentido de las mismas. Puede haber cierto grado de prolijidad, pero siempre se llega al objetivo o fin. En condiciones patológicas, sin embargo la corriente o flujo del lenguaje puede estar débilmente integrada, puede faltar una dirección y puede fracasar en llegar a cualquier objetivo o fin fracasando así la intencionalidad.

1.-ATENCION.- En esta evaluación es necesario considerar el factor atención: la capacidad de enfocar en estímulo determinado y de mantener el curso del pensamiento en una dirección definida hacia un objetivo. Una mengua de la concentración, puede observarse asociadamente a diversas condiciones: distraibilidad aumentada, apatía o indiferencia, preocupación con pensamientos y experiencias, interferencia debido a estímulos perturbadores, por ejemplo: doloroso, y enturbiamiento de la conciencia.

La distraibilidad aumentada se manifiesta continuamente por su cambio fácil del curso del lenguaje de un tema u otro (cambio de fines u objetivos). Se le halla mas a menudo, asociadamente a un estado afectivo de exaltación o euforia o irritabilidad. Cuando hay distraibilidad pronunciada las ideas se hallan muy superficialmente conectadas a veces puramente de un modo fonético, por asonancia o consonancia (rima), pasándose con cierta conexión, de un tema a otro, sin haber logrado tratar adecuadamente los mismos. Esta condición se llama: fuga de ideas. Se asocia a un incremento en la producción verbal.

Debe registrarse la facilidad con que se distrae con estímulos exteriores. Una distraibilidad disminuida se asocia frecuentemente a una preocupación persistente con ciertos tópicos y con decremento verbal de la verbalización y la actividad ideativa, como en los estados depresivos con inhibición.

C.- ANORMALIDADES DE LA ESTRUCCURA INTRINSECA DEL CURSO DEL LENGUAJE.

1.- RIMA Y ASOCIACION SUPERFICIAL.- El estudio del flujo espontáneo del lenguaje puede revelar una asociación superficial de ideas, un ítem (palabra, frase periodo), puede conectarse tonel siguiente en términos de un denominador común simpre, asociarse por semejanza verbal o de sentido, sin que se concluya o llegue a un objetivo o fin (lo que seria decir en un comienzo). Pueden asociarse los términos por semejanza de fonética, llegando incluso a producirse rímas. Asociaciones superficiales se hallan generalmente en relación a distraibilidad aumentada y a un estado afectivo de euforia o “irritabilidad” constituyendo la llamada “fuga de ideas”.

2.- DESORDEN DE LA ASOCIACION LOGICA.- Las ideas pueden expresarse en una manera vaga o extraña, términos aproximados de emplearse en vez de términos precisos y definidos; también pueden emitir términos no pertinentes, extraños resultados en conjunto incoherentes. Expresiones figuradas pueden ser usadas literalmente. En estos casos la sintaxis esta comprometida, hallandose en mayor menor grado una producción fragmentada de ideas. Algunas veces el trastorno solo se hace evidente al tratarse en tipicos sensitivos, o cargadas de afectividad, o cuando se produce fatiga.

3.- BLOQUEO.- Este término significa interrupción súbita del curso del lenguaje. Unas veces esta obviamente determinado por factores emocionales, al discutir tópicos asociados a angustia. Cuando un bloqueo aparece sin razón aparente el médico debe estar alerta ante la posibilidad de un trastorno de tipo esquizofrénico.

4.- PERSEVERANCIA.- De sonidos, palabras o frases, debe anotarse si se presenta o no, asociado a desorden de la conciencia, a trastorno general de la memoria, o trastorno selectivo del lenguaje (afasia).

5.-AFASIA.- Afasia significa dificultad en el uso de símbolos verbales en ausencia de compromiso de los mecanismos periféricos del lenguaje.

La dificultad afásica, puede ser principalmente expresiva (afasia morota). Principalmente receptiva (afasia sensorial) o mixta. La afasia expresiva incluye en nombrar objeto, pronunciación equivocada de palabras y compromiso de estructura gramatical y semántica de las frases. Si esta comprometida la habilidad para escribir la condición se denomina “agrafia”. La afasia receptiva, incluye dificultad en comprender palabras habladas (afasia auditiva, sordera verbal) dificultad en comprender la significación de los objetos vistos ( afasia visual o ceguera verbal) y dificultad para entender el lenguaje escrito (alexia).

6.- Otras anormalidades frecuentes de la estructura intrínseca del curso del lenguaje incluye, el neologismo (el uso de palabras inventadas) y la acclalia (repetición mas o menos automáticas de palabras que el paciente escucha). El ejemplo de neologismos puede ocurrir a la esquizofrenia. Fenómenos ecolálicos se dan en la esquizofrenia y en síndromes cerebrales agudos y crónicos.

IV.- ESTADO AFECTIVO: REACCIONES EMOCIONALES, ESTADOS DE ANIMO, ACTITUDES EMOCIONALES.

La evaluación del estado emocional del paciente es un aspecto muy importante del examen mental. Se deben tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos, anotándose las emociones y estados de ánimo dominantes. Han de distinguirse las reacciones emocionales, que son respuestas a una situación significativa, los estados de animo, de naturaleza endógena y las actitudes emocionales que orientan la conducta dando significación a las situaciones, pudiendo referirse a otras personas, a la propia persona, y en general a todo tipo de situación.

Se considera, objetivamente, la expresión facial, el comportamiento general, la postura, la marcha, los gestos. Debe prestarse atención a la ocurrencia de lagrimas, sonrojos, sudor, dilatación pupilar taquicardia, temblores, respiración irregular, tensión muscular, el aumento de la presión arterial , modificaciones, somáticas presentes en estados de tensión angustia, miedo y depresión.

Es importante, para la conveniente identificación , el aspecto subjetivo, la descripción que el paciente hace de su propio estado afectivo, sea espontáneamente, o como respuesta a nuestras indagaciones. De otra parte es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de tal o cual declaración . signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la aparición de una emoción intensa y una manera de acercarse a su mejor comprensión es ayudarlo a conocer que situaciones las provocan. Tan importante como lo mencionado, es el estudio de cómo se las controla o suprime y de que manera el estado afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicológico; por ejemplo en el caso de un paciente angustiado precisa saber que esto que ha condicionado ese estado emocional, porque reacciona así tan intensamente, que es lo que siente y manifiesta y que es lo que hace en este estado.

En cuanto a los estados de ánimo , háganse similares observaciones, tomándose nota de cualquier tendencia a la perioridad y la alternancia con otros estados de ánimo , su presentación accesual o ictal y sus vinculaciones a otros fenómenos (por ejemplo: crisis convulsivas); en general buscar que conexiones se dan con alguna conducta, irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendenciaa agresiva, pródiga, promíscua, etc.

Prestar atención a la concordancia o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional. Puede ocurrir que la comunicación de los pensamientos no se acompaña de las emociones o expresiones emocionales correspondientes, asi si ee habla de asuntos serios sonriendo o revés, tales disociaciones ideo-afectivas sugieren un estado esquizofrénico. Otras variantes importantes son: la facilidad con que se presentan las emociones, su duración, intensidad, profundidad, variabilidad. En ciertas enfermedades cerebrales (arterioesclerosis cerebral por ejemplo) puede ocurrir que asuntos apenas chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos tristes provoquen llanto prolongando; en estos casos, con causa insuficiente, el paciente reconoce lo excesivo de su reacción, de que otro lado, no puede controlar (labilidad emocional).

El interrogatorio ha de empezar con preguntas sencillas: ¿Cómo se siente? ¿Cómo anda el ánimo?, o preguntas similares como: ¿ha experimentado algún cambio en su estado de ánimo?. Solo en caso de no responder a estas preguntas han de hacerse otras más específicas. Si el paciente replica que se ha sentido “nervioso”, preocuado, desanimado, etc, debe preguntarse acerca de lo que entiende o quiere decir con eso, que describa como es su “nerviosidad”, su preocupación como se ha manifestado y como le ha afectado, desde cuando y con que intensidad.

En el caso de ser necesario preguntas especificas, ayudan las siguientes: ¿Se siente como siempre? ¿Se siente nervioso? ¿Triste? ¿Preocupado? ¿Asustado? ¿De mal humor? ¿Feliz? ¿Por que? ¿Cambia su estado de animo? ¿Cuándo? ¿Existe alguna diferencia entre como se siente usted al despertar y por la noche? ¿Afecta esto su trabajo? ¿Sus decisiones? ¿Su pensamiento?.

Luego puede continuarse: ¿que preocupaciones tiene usted cuando se siente así?.

1.- ANGUSTIA.

Su exploración incluye la angustia difusa o “nerviosidad” con sus concomitantes y vegetativas, asi con la angustia restringida a situaciones específicas.

Los síntomas de la angustia aguda incluyen los afectos de una hiperactividad otro sinpática y tensión muscular incrementada; el paciente puede experimentar palpitaciones, respiración suspirosa, crisis de hiperventilación, sudoración incrementada, especialmente de las manos, rostro, axila, y gran variedad de tensiones musculares, etc. Una vez determinada la presencia de angustia, el medico debe estudiar otras emociones asociadas: depresión, cólera y sus cambios durante la entrevista, en relación a los asuntos tratados o evadidos.

Preguntas especificas para la exploración de la angustia pueden ser las siguientes: siente ud. angustia?, y si no comprende la pregunta: ¿siente ud. o tiene ud. miedo sin que nada lo provoque o justifique? O como si algo terrible fuera a sucederle y ud. no sabe que? ¿Qué siente entonces ud.? ¿en que parte del cuerpo lo siente? ¿le vienen accesos o ataques de miedo? (crisis de angustia) descríbalos: ¿se ha sentido recientemente, muy angustiado? ¿nervioso? (emplear las propias palabras del paciente) en ciertas situaciones como al salir de casa, estar en una multitud, etc.? O ¿en que circunstancias?. Esta angustia restringida o situaciones u objetos constituyen las llamadas fobias o miedos irracionales.

2.- IRRITABILIDAD.

Si hay indicios de mal humo o ha contestado pasivamente que tiene mal humor, agregar, ¿con que facilidad se ha molestado irritado con otras gentes últimamente?, ¿encuentra usted que se fastidia o encoleriza cuando andan mal pequeñas cosas?, ¿Qué le da cólera? ¿Cómo muestra su cólera? ¿Quiénes le dan cólera en los últimos tiempos? ¿ por que? (en estado afirmativo) (esto puede servir de vía de acceso para una exploración de posibles tendencias paranoides) o también: ¿todos le tratan bien?.

Como se sabe la irritabilidad suele acompañar a estados de fatiga, a la tensión emocional prolongada, a estados depresivos y orgánico-cerebrales, etc.

3.- DEPRESION Y SINTOMAS ASOCIADOS.

Si el paciente dice sentirse triste, abatido o desanimado, precisa determinar la profundidad de su estado depresivo y los síntomas asociados, para avanzar en la exploración de un posible estado depresivo, y los síntomas asociados, para avanzar en la exploración de un posible estado depresivo, puede preguntarse: ¿ha notado que ha perdido el gusto por las cosas? ( por ejemplo: ya no se divierte como antes en las reuniones, no encuentra gusto en nada?, etc) ¿ le cuesta trabajo levantarse y comenzar sus labores con entusiasmo?, ¿ha encontrado, en los últimos tiempos (mes pasado), que le cuesta trabajo decidirse? ¿le parece a ud, que ahora toma más tiempo en hacer sus cosas? ¿lentificacion de movimientos?, ¿le parece a ud. o tiene la impresión de estar menos eficiente en su trabajo (quehaceres domésticos)? ¿Cómo están sus energías últimamente? ¿se siente usted ahora con menos confianza en si mismo? ¿llora?, ¿a menudo?, ¿encuentra la vida sin atractivos? ¿sin esperanzas? ¿le parece ahora o tiene momentos en que considera que no vale la pena vivir? ¿ha intentado hacerse daño o quitarse la vida? ¿en que momentos del día se siente ud. peor?

Las funciones vitales suelen comprometerse tempranamente en los estados depresivos: se presenta anorexia, perdida de peso y de energía; hay insomnio, particularmente de madrugada los ensueños pueden adquirir una tonalidad depresiva, hay constipación y pueden presentarse impotencia y frigidez sexual.

4.- APATIA.

La apatía anormal o indiferencia puede obstarse en la esquizofrenia y en los estados demenciales. Suele manifestarse objetivamente a través de un rostro inexpresivo, una vez monótona y una ausencia de gestos que acompañan el discurso, y una mengua de la iniciativa motríz.

Los pacientes con esta suerte de vacío afectivo, no muestran ninguna emocion apropiada, sea a propósito de una discusión de situaciones reales, o de material delusivo.

Debe distinguirse: 1) Del sentimiento de inafectividad, frecuente en estados depresivos, que se acompaña de sufrimiento al no poder experimentar pena, angustia, etc.
2) Del estado de animo depresivo caracterizado esencialmente por pesadumbre, abatimiento dolores o penoso.

V.- CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACION, ACTITUDES Y TENDENCIAS DOMINANTES.

La comunicación de las molestias proporcionan un punto de partida conveniente para una discusión completa del contenido de las dificultades, del paciente. Son de particular interés:

1.- Los tópicos o temas principales de las molestias y preocupaciones, las preocupaciones específicas y las fuentes de malestar.

2.- Las tendencias y actitudes dominantes. Estas a menudo indican claramente el tipo de la enfermedad o el trastorno o del problema del comportamiento.

3.- El grado de “preocupación” con que se manifiestan o comunican..

Conviene registrar no solo la actitud inicial hacia el médico, si no, además, cualquier cambio habido en el curso de la entrevista. En cuanto a la actitud frente a la entrevista y el examen precisa determinar el grado de colaboración, la manera como los interpreta. En todo caso prestar atención a la fatigabilidad del sujeto y a las dificultades comunicativas que pueden condicionar resistencias, comprensibles a la situación del examen.

TEMAS PRINCIPALES DE LA “MOLESTIA” Y DE LAS PREOCUPACIONES.

Generalmente es posible poner de manifiesto los tópicos de las molestias del paciente, sus preocupaciones y fuentes de malestar haciendo las siguientes o parecidas preguntas: ¿Por qué ha venido acá? ¿esta usted enfermo? ¿en dificultades de alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad, nerviosidad, o dificultad? ¿de que se ha quejado o que molestias a tenido?

O si el paciente dice que no tenia deseos de consultar al médico, o que ha sido traído, sin quererlo el, para un examen:

¿Por qué le trajeron aquí sus amigos o parientes? ¿pensaron que Ud. estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?.

Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera, con la menor interrupción u orientación posible. Pueden hacerse preguntas simples y neutrales a fin de lograr un relato en una secuencia comprensible. Debe procederse, al menos inicialmente, en forma de preguntas generales e indirectas. Luego deben introducirse preguntas apropiadas para destacar con más claridad los asuntos importantes. Para el efecto el examinador selecciona, las preguntas adecuadas, guiándose por el sentido de obtenidas las declaraciones espontáneas del paciente, de su comportamiento, de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo.

En general las preguntas han de orientarse de acuerdo a los lineamientos siguientes:

¿Tiene el paciente alguna molestia o trastorno físico?. ¿Preocupaciones especiales? ¿Existe alguna situación especial o han sucedido especiales que lo han perturbado?. Aquí debe considerarse: la situación general en el hogar, en el trabajo, en la escuela. Muertes recientes, fracasos, desengaños, dificultades económicas y aún enfermedades, pueden ser fuentes de preocupación. También a menudo, resultan perturbadoras una serie de pequeñas dificultades y mortificaciones.

El contenido a veces no es fácilmente accesible, o el paciente puede no desear un examen: Exploración o tratamiento, o puede ser suspicaz p de hecho antagonista hacia tales procedimientos. En casos en los que el examen no ha producido hasta ese momento alguna evidencia de dificultad es, a veces, necesario emplear preguntas directas como:

“¿Nos han dicho que ha estado Ud. enfermo (o nervioso, preocupado, o actuando de una manera no acostumbrada)?; ¿Es eso así?, queremos ayudarle y escuchar su punto de vista del asunto.” ¿Le ha ocurrido a Ud. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. razones o motivos para quejarse de algo o de alguien? ¿Han sido todos correctos con Ud.? ¿Qué piensan los demás de su estado?. Si se tropieza con una reticencia marcada (lo que ocurre con ciertos pacientes esquizofrénicos, paranoides, etc.), debe emplearse mucho tacto, no han de ejercerse presiones. En estos casos procede una averiguación de manera indirecta, no interrogativa: “deduzco, o me parece, que algo le ha sucedido, que algo ha ocurrido. Me agradaría que me contara lo sucedido para poder formarnos una mejor idea o para aclarar cualquier posible malentendido”; o formulaciones similares al alcance de la comprensión de cada paciente.

Si la inteligencia del paciente es reducida, la conciencia está se enturbiando o si hay una marcada deterioración o déficit de las funciones intelectuales, hay muy poco o escaso “contenido” presente.

B.- ACTITUDES Y “TENDENCIAS” DOMINANTES.

1.- DIRECCIÓN O TENDENCIA PESIMISTA.

Es conveniente iniciar esta revisión preguntando si en los últimos tiempos se ha sentido desalentado o desanimado debido a las dificultades por las que ha estado atravesando. Si a éste se agregan simples preguntas acerca de lo que espera del futuro, o de lo que, a su entender, pudiera traerle el futuro, pueden emerger, en los deprimidos, sentimientos de futilidad, desesperación, desesperanza, pesimismo. No se necesita insistir acerca de la elevada frecuencia de estados depresivos de todo tipo, particularmente de las formas leves, en la práctica médica general y la importancia de reconocer su núcleo central, más o menos manifiesto, de abatimiento o de pesadumbre.

2.- DIRECCIÓN O TENDENCIA AUTODEPRECIATORIA Y AUTOACUSATO-RIA.-

Debe preguntarse a todo paciente si ha tenido o tiende a asumir la responsabilidad, o a criticarse o culparse a sí mismo por sus dificultades o malestares; esta pregunta en el caso de un paciente deprimido, pueden lograr que se manifiesten sentimientos de inadecuación o de escaso valor personal. En casos leves, el paciente puede declarar sentirse incompetente, no tan ato como en otros tiempos, inferior, con menos valor personal, un inútil, etc.

En depresiones psicóticas, se presentan desilusiones o creencia o de pecado, implicando una actitud negativa hacia sí mismo, ocurre que las llamadas “faltas” pueden ser del todo imaginarias o exageraciones de los realmente cometidos o, también, evocación viva de faltas o errores del pasado olvidados hasta ese momento. Asociado a estas tendencias es frecuente hablar un sentimiento de que representan una carga o un fastidio, “justificado”, para los demás. Inclusive, pueden manifestarse que “con razón otras gentes no les aprecian”, que se hacen merecedores al castigo o a la muerte.

3.- TENDENCIA NIHILISTA.-

No es muy frecuente y se expresa como una negación mayor o menor, de tipo desilusional, de la realidad exterior y de la propia existencia. Se observa a veces en estados melancólicos integrando el llamado síndrome de Cotard.

Desilusiones de ruina, de pobreza propia y de los familiares con la convicción de que se es el causante de ello; se presentan en psicosis melancólica. Estos trastornos se evidencian rápidamente, ya que el paciente ostentosamente da cuenta de estos síntomas. Debe siempre indagarse por esta tendencia, sobre todo si se observan síntomas depresivos.

4.- DIRECCIÓN O TENDENCIA PARANOIDE.-

Conviene preguntar a todo paciente qué piensan las gentes de sus malestares o dificultades y si les parece que las gentes han contribuido en cierta manera a crear o agravar sus males. Si la respuesta es positiva, indicando una tendencia a atribuir a los demás la causa de sus dificultades, o sea una proyección de tipo complementario, debe continuarse la indagación a fin de ahondar dicha tendencia paranoide.

Una actitud suspicaz, evasiva, hacia el examinador o al disentir ciertos tópicos, sugiere la existencia de una tendencia paranoide subyacente o una asunto sensitivo acerca del cual el paciente manifiesta una actitud defensiva. En estos casos, como siempre, se evitará toda discusión o argumentación o preguntas directas sin tacto. Esto facilita o mantiene la comunicación. Deben tomarse seriamente y aceptarse sin contradecir las declaraciones del paciente, sin que uno las comparta.

Son útiles preguntas como éstas: ¿Cómo han ido las cosas en general desde que Ud. se siente nervioso, fastidiado o enfermo?, ¿en el hogar?, ¿en el trabajo?, ¿en la escuela?, ¿en reuniones o en la calle?. Si la respuesta es que ha ido mal; ¿Por qué ha sido?, ¿Piensa Ud. que es responsable de ello?, ¿O qué otras gentes son responsables?, ¿Cómo le han tratado otras gentes recientemente o desde que se ha enfermad, (¿en el hogar?, ¿en el trabajo?, ¿en la escuela?). ¿Han sido injustos o sin consideración a Ud.?. ¿Otras gentes han tratado de fastidiarle? ¿Qué decían o hacían o lo hacían deliberadamente?, ¿Ha comprobado Ud. que otras gentes han estado prestando mucha atención hacia Ud.? ¿O le han observado? ((¿en el hogar?, ¿en el trabajo?, ¿en la escuela? ¿En reuniones o en la calle?).

Otro medio conveniente en esta exploración es a través de la averiguación sobre lo que “las gentes posiblemente comentan de su persona en los últimos tiempos”. Es así, y con indagaciones similares puede averiguarse acerca de desilusiones de autoreferencia. Esta misma exploración, en algunos casos, permite saber de desilusiones grandiosas y erotomaníacas (la convicción de que otra persona, comúnmente del sexo opuesto, está enamorada del paciente, sin que exista, naturalmente, base objetiva para ello).

La averiguación del posible material delusivo es lo típico es delicado, como se comprenderá fácilmente. No es fácil, para el hombre, a lo menos entre nosotros, admitir que su mujer le engaña. Este factor cultural se hace presente aún cuando los celos tengan base delusiva.

Delusiones de misión especial en este mundo o en relación a experiencias místicas y religiosas se exploran con facilidad, particularmente si no dejamos de preguntar sobre experiencias religiosas de los últimos tiempos y en especial insistiendo sobre aquellas extraordinarias o nuevas para el sujeto.

En los trastornos esquizofrénicos no son raras las delusiones de negación de la paternidad o sea la convicción, sin base objetiva, de que sus padres no son los verdaderos o legítimos. Su averiguación no ofrece dificultad pues, en estos casos, suelen orgullecerse del valor superior de los supuestos padres.

Delusiones de tipo persecutorio o sea convicciones o firmes creencias, sin base objetiva, de que su “enemigo” les persiguen o tratan de hacer algún daño, suelen precisarse a través de averiguaciones como las siguientes o parecidas: ¿le parece a Ud. que otras gentes no le quieren o son sus enemigos?. ¿Qué tratan de hacerle?, ¿Le han enfermado?, ¿Han tratado de librarse o deshacerse de Ud.?, ¿De matarle?, ¿Por qué quieren hacer eso?, ¿Piensa que detrás de todo esto hay un plan organizado?, ¿Está complicada una determinada persona o un grupo de gentes? ¿Estas son cosas nuevas o cosas similares le han sucedido a Ud. antes?.

Cuando se presentan delusiones paranoides (persecutorias, de autoreferencia, etc.) es pertinente determinar su grado de sistematización, coherencia u organización. Esto suele presentarse en la psicosis paranoide. De otra parte, las falsificaciones retrospectivas o del recuerdo también guardan relación con una sistematización delusional que lleva a una suerte de congruencia o unidad interior entre lo que se cree, sin base objetiva, referente al pasado, y lo que se admite en relación al presente. Esto ocurre en las psicosis paranoides y en esquizofrenias paranoides crónicas, con una aceptable organización de la personalidad, las llamadas parafrenias.

Para los fines del diagnóstico diferencial es conveniente prestar atención, en nuestro medio, a las creencias culturales sobre el daño en las poblaciones criolla, mestiza e indígena. Estas creencias (maleficio o daño por brujería) se utilizan a manera de sistema explicativo de muchos síntomas, tanto en psicóticos como en neuróticos; se trata de síntomas que se consideran provocados por la ingestión de brebajes, acciones mágicas a distancia. También a propósito de los síntomas paranoides, precisa tener presente un fenómeno muy extendido en la población mestiza serrana: el sentimiento de ser envidiado. Cuando se halla este sentimiento en pacientes de esta extracción, debe evaluarse con sumo cuidado, pues puede representar simplemente una creencia de tipo cultural. En estos casos es indispensable considerar los síntomas asociados, el contexto en que se da.

Tratándose de las delusiones paranoides, como a propósito de todo tipo de delusión, es importante observar si éstas, de alguna manera, tienen repercusión en el comportamiento manifiesto de los pacientes. Puede hablarse de delusiones con o sin repercusión en la acción; así, en períodos iniciales y tardíos de la esquizofrenia, por diferentes motivos, las delusiones suelen vivirse como simples experiencias interiores. La importancia práctica de esta evaluación resalta cuando se explora como reacciona u obra a propósito de sus delusiones. Así, podemos tener querellas y pleitos con vecinos o extraños a propósito de delusiones de autoreferencia, acercamientos a los presuntos amantes en las delusiones erotomaníacas, etc.

DIRECCIÓN O TENDENCIA DE PASIVIDAD ESQUIZOFRENIA DELUSIONES DE INFLUENCIA O CONTROL EXTERIOR.

Dentro de este gran grupo se incluyen una variedad de síntomas que van desde las delusiones o sentimientos de influencia, los fenómenos de sensaciones y de pensamientos provocados, los pensamientos introducidos, los variados fenómenos de posesión pasando por la publicación del pensamiento, hasta la substracción de los mismos, el robo del alma, etc., cuyo valor diagnóstico se precisa sí se determina, con precisión, el nivel de claridad de conciencia presente. (++)

Las delusiones de influencia o de control exterior son casi patognomónicas de trastorno esquizofrénico. En cuanto a las delusiones de posesión existen variantes atendiendo el síndrome en las que se presentan, pueden ocurrir en trastornos típicamente melancólicos y también en trastornos de naturaleza histérica; la posesión demoníaca considerada como por las propias faltas se distinguirá cuidadosamente de aquella, que ocurre sin que el individuo se lo explique o que considere que no se lo merece. En cuanto al fenómeno del robo del alma es conveniente distinguirse de la creencia cultural, similar, presente, de manera especial, en sujetos indígenas; en estos casos ayuda mucho considerar el contexto en que estos fenómenos se presentan.

Se puede iniciar la exploración de todo este conjunto de trastornos que evidentemente tienen un denominador de tipo desintegrativo del Yo-acción (agente) indagando acerca de dificultades para concentrase o para pensar. Pasando luego a preguntar acerca de lo que interfiere en el pensamiento o en la concentración y específicamente si se trata de fuerza o causas provenientes de fuera, exteriores, o están en el mismo individuo.

Completando esta averiguación se puede pasar a averiguar la manera cómo el sujeto vive estas extrañas experiencias, las ocasiones o circunstancias en que se presentan y el estado afectivo que les acompaña. Estas experiencias suelen asociarse a intensa ansiedad y el sujeto las suele comunicar con bastante facilidad.

Se distinguirá el simple sentimiento delusión de influencia en que el sujeto se siente como influido a pensar o a hacer algo en contra de su voluntad, proviniendo estas influencias del exterior, y lo que se califica, en esos casos de estar “hipnotizado”, a merced de fuerzas magnéticas, etc. Estos casos han de distinguirse de aquellos en el que el individuo siente que le introducen pensamientos que no son suyos, que han tomado posesión de él o que ha ocurrido un intercambio de personalidad con algún otro sujeto.

En cuanto a los fenómenos de publicación de pensamiento, éstos pueden ir desde el simple fenómeno de que sus pensamientos se hacen audibles, unas veces sólo a él, otras en que se hacen del dominio de los demás o del público, pudiendo así enterarse de su intimidad. Este último síntoma puede acompañarse de pensamientos suicidas. Estos fenómenos deben

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(++) Estos síntomas se consideran patognomónicos de trastornos esquizofrénicos siempre y cuando ocurran en un estado de claridad o lucidez de conciencia. En el caso de que se asocien a enturbamiento de la conciencia, etc., sólo el curso exterior del trastorno le asignará su valor diagnóstico.
limitarse cuidadosamente del conjunto de trastornos de tipo simple, eco del pensamiento, del eco de las intenciones o propósitos, del eco o verbalización del curso de la acción, y de los curiosos del eco de la lectura y de la escritura, que pueden o no acompañarse del sentimiento que todos los demás se enteran de ello.

6.- DIRECCIÓN O TENDENCIA EXPANSIVA.-

Es fácil su reconocimiento pues se acompaña comúnmente de un estado de ánimo eufórico o exaltado. Si estamos frente a un trastorno de tipo esquizofrénico no dejar de indagar acerca de esta tendencia grandiosa o expansiva. Esta tendencia se evidencia sobre todo en casos de larga duración de evaluación o que se encuentran en la fase de adaptación esquizofrénica.

Delusiones de poder, de tipo, convicción delusional en poderes mágicos se incluyen dentro de este gran grupo. Esta última convicción ha de distinguirse de las creencias culturales en el daño y en posibilidad de efectuarlo valiéndose de una serie de procedimientos del tipo de la magia imitativa y simpática. Estas últimas creencias están ampliamente extendidas en toda la población mestiza, serrana y costeña y participan de ellas amplias capas de la población criolla y aún muchas personas de la clase media y superior.

7.- DIRECCIÓN O TENDENCIA HIPOCONDRÍACA.-

Se debe investigar cuidadosamente desde la simple preocupación exagerada por la propia salud hasta las delusiones hipocondríacas, tenemos la convicción inconmovible de mala salud propia, localizada o general, sin base o con una base insuficiente y, generalmente, con la convicción firme de que no podrá curarse. Distinguimos aquellas cuyo contenido cae dentro de lo probable y otros de contenido inverosímil, extraño, grotesco. Estas últimas delusiones hipocondríacas suelen presentarse en la esquizofrenia y en las melancolías psicóticas. Un tipo especial de delusión hipocondríaca es la que podría denominarse delusión hipocondríaca paranoide en la que a la convicción de enfermedad o de daño corporal se agrega otra en que atribuye la causa de esos trastornos.

La simple preocupación exagerada por la propia salud, la atención volcada hacia los síntomas somáticos es muy frecuente en nuestra población mestiza, sobre todo en la oriunda de la sierra. Síntomas hipocondríacos, así como depresivos, suele observarse asociados a otros síntomas, según el caso, en neurosis y psicosis muy diversas, en mestizos e indígenas serranos.

8.- DIRECCIÓN O TENDENCIA OBSESIVO-COMPULSIVA.-

Su exploración no ofrece mayores dificultades. Debe tenerse presente que su presencia es posible en ciertas formas de comienzo de las esquizofrenias y en las esquizofrenias psiconeuróticas al lado de síntomas histéricos, ansiosos, neurasténicos, etc., constituyéndose de esta manera una –an-neurosis. No olvidarse que pueden presentarse síntomas obsesivos-compulsivos en síndromes orgánicos cerebrales, en la epilepsia.

9.- DIRECCIÓN O TENDENCIA FÓBICA.-

Las fobias son miedos, más o menos irracionales o ilógicos, de objetos o situaciones determinadas. Se presentan en las llamadas fóbicas, en neurosis de angustia, en el inicio de algunas psicosis (esquizofrenias melancólicas).

Han de explorarse, además, en estos casos las llamadas “soterías” que son el reverso de las fobias o sea situaciones, personas o cosas que alivian en algo la ansiedad y con respecto a las cuales se establecen verdaderas dependencias morbosas.

10.- DIRECCIÓN O TENDENCIA DE TIPO HISTÉRICO.- (Síntomas de conversión y disociativas-histéricas).

Los síntomas de conversión tienen el denominador común de pérdidas de función, sin base orgánica (motora, sensorial, sensitiva), ejemplo parálisis, anestesias, sordera, ceguera, etc. Especialmente cuidado debe tenerse con síntomas similares que pueden presentarse en la esclerosis en placas y en parálisis familiar periódica. Tomar nota del estado afectivo asociado. Se ha insistido desde la época de Janet en la actitud emocional de indiferencia de los que se presentan síntomas histéricos. Esto no siempre es así, pues cuando los síntomas de conversión tienden a disminuir y a veces asociadamente se presenta gran ansiedad o depresión, según sea el caso.

Los síntomas histéricos incluyen episodios de alteración de la conciencia, amnesia, fuga, etc., teniendo en común una perturbación de la conciencia de tipo disociativo o de exclusión significativa, de ciertos contenidos, del campo de la conciencia. Especial cuidado ha de tenerse con trastornos similares en estados postraumáticos, en epilepsia psicomotriz, etc., de los que han de diferenciarse cuidadosamente.

11.- DIRECCIÓN O TENDENCIA NEURASTÉNICA.-

En muchos pacientes la fatiga, irritabilidad y cefalea constituyen molesta principal o dominantes y pueden ser tema u objeto de preocupación dominante. En otros resulta accesorio. Puede presentarse en fases iniciales de trastorno orgánico cerebrales (arterioesclerosis, parálisis general progresiva, etc.), en síndromes post-traumáticos, como un equivalente depresivo, y aún en esquizofrenia. Precisar sus características, las circunstancias de su aparición. Prestar atención a la actitud hacia ese conjunto. En esquizofrénicos puede hacerse ciertas diferencias hacia esas manifestaciones, y puede presentar cierto carácter extraño o alguna nota desconcertante.

12.- DIRECCIÓN O TENDENCIA DE TIPO DE DESPERSONALIZACIÓN DE LOS SENTIDOS, IRREALIDAD DE LO YA VISTO O NUNCA VISTO.-

Hay que explorar cuidadosamente estos síntomas las circunstancias en que se presentan y el curso que toman (accesual, estados).

Tenemos en primer lugar los sentimientos de despersonalización que se presentan sobre todo en neurosis obsesivas, en depresivos, en esquizofrénicos y algunas veces en forma aislada y en forma paroxística, en la epilepsia, etc.

El sentimiento de irrealidad se da en iguales condiciones. Los sentimientos de “ya visto” o “nunca visto” se presentan, también, en epilepsia psicomotora en forma paroxística integrando la llamada “crisis unicinada”, con alucinaciones olfatorias trastorno de la percepción especial, etc.

Al explorar estos sentimientos conviene anotar cualquier cambio en la percepción del tiempo (estimación de la duración, velocidad, etc.) y del espacio y revisar el estado afectivo observando cualquier conexión entre estado y los sentimientos mencionados.

13.- EXPERIENCIAS PSEUDOPERCEPTIVAS.-
(Alucinaciones, ilusiones, etc.)

Estos fenómenos pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales pero las más frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales, luego las referidas al propio cuerpo, las táctiles y olfatorias.

Es mejor hacer indagaciones directas respecto a estos fenómenos cuando a través de su comportamiento se revelan o manifiestan dichos trastornos (actitudes de escuchar, gesticulaciones cuando no hay nadie delante, musitaciones, actos de coger objetos invisibles, mirar fijamente aquí o allá, etc.).

Al estudiar las experiencias alucinatorias e ilusorias tomar en cuenta si ocurren en un estado de claridad o enturbamiento de la conciencia. Es bueno iniciar la exploración llamando la atención sobre el comportamiento del sujeto, por ejemplo: ¿está Ud. oyendo algo? En otra forma comenzar indagando sobre funcionamientos o estados de los órganos de los sentidos, pasando luego al menor indicio a preguntar de un tipo más específico. Hay que tener presente que el tipo esquizofrénico crónico y el agudo muy explorado puede percatarse del interés del médico por esas experiencias y trate de disimularlas…. Examinar en detalle las diversas clases de experiencias alucinatorias tanto en sus aspectos formales cuanto en los temáticos, si es que su naturaleza lo permite. Determinar las circunstancias en que aparecen o desaparecen (esfuerzo de atención, fatiga, distracción, en la oscuridad, el silencio, etc.). Anotar la reacción del sujeto ante esas experiencias verificando cuidadosamente si influyen en su comportamiento el estado afectivo concomitante, si dialoga con las voces, etc.

¿Hay alguna causa orgánica que sirva de base para esos trastornos, como lesión de un oído, etc.?. La determinación de trastornos orgánicos sensoriales o del sistema nervioso central son de gran valor en cuanto representan un factor predisponerte de cierta importancia.

¿Se presentan las alucinaciones de una manera refleja (alucinaciones funcionales)? ¿Tiene conciencia de su carácter anormal?.


SUEÑOS Y ENSUEÑOS

En esta etapa del estudio profundizar la averiguación sobre el sueño (duración, profundidad, continuidad). Dificultad para tomar el sueño, se presentan en estados de tensión y ansiedad en todas las psicosis agudas. Un despertar precoz, generalmente en la madrugada o antes, ocurre frecuentemente en los estados depresivos. Inquietud nocturna con insomnio de reacciones exógenas, psicosis orgánicas cerebrales en la demencia senil, demencia arterioesclerótica.

Conviene luego un estudio de los aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos. Presentar atención a los ensueños de ansiedad, a través de los cuales se revela precisamente la ansiedad neurótica o psicótica.

En los esquizofrénicos el contenido manifiesto exhibe frecuentemente material delusivo, etc. Estos pacientes otorgan gran valor de realidad a sus ensueños; a este respecto tener mucho cuidado con esta averiguación en indígenas, los que realmente pueden darle valor de realidad a sus ensueños.

VI.- MEMORIA Y FUNCIONES INTELECTUALES.-

A.- Memoria.

El término memoria se usa clínicamente en un sentido amplio para significar la habilidad para recordar la experiencia pasada. Incluye la memoria de retención y de evocación. El término “Amnesia” implica un defecto de memoria más o menos delimitado.

Si está presente un defecto de memoria, varios aspectos necesitan una evaluación cuidadosa: Primero determinar si el trastorno es difuso, más o menos variable, o si hay vacío o laguna circunscrito, bastante constante. El examinador debe, entonces, anotar si está más comprometida la memoria para el pasado reciente o la memoria para el pasado remoto. Asimismo, es importante determinar si hay evidencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual, especialmente dificultad en la comprensión de la situación global inmediata y dificultades en el cálculo. Si el defecto de la memoria es circunscrito uno debe anotar si envuelve algún período específico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a una situación personal específica, como por ejemplo el matrimonio, la identidad personal, etc. En el estudio de cualquier tipo de defecto de la memoria uno debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a la evasión, a generalidades o llenando los vacíos con material fabricado…. (confabulación). Aparte uno debe tener en mente un tipo peculiar de aparente perturbación de la memoria que se observa a veces en condiciones paranoides, en que la memoria para hechos pasados está falsificada o coloreada concordando con una tendencia actitud o delusión dominante (falsificación retrospectiva), generalmente de tipo grandioso.

Es bueno iniciar la exploración preguntando acerca de cómo sirve la memoria, si se ha vuelto olvidadizo. Esta información ha de confrontarse con los resultados de los exámenes. Si es conciente de algún déficit de su memoria, tomar nota de la reacción afectiva asociada, de los recursos empleados para minimizar ante el examinador el déficit de su memoria, y de cómo se enfrenta a las pruebas mismas. Es conveniente determinar a) la memoria para los hechos vividos hasta el probable inicio de la enfermedad b) desde su comienzo hasta la admisión al Hospital o a la consulta y c) para lo ocurrido desde la hospitalización al día del examen.

Memoria para acontecimientos remotos.- En general una revisión de los hechos cronológicos de la historia personal es el método más conveniente para estudiar la memoria para los hechos del pasado remoto. Conviene averiguar sobre aspectos de la identidad personal, aniversarios personales, fechas, comienzos y términos de determinadas actividades personales, (trabajo, residencias, escolaridad), nombres y edades de los hijos, etc.

Memoria reciente.- Uno de los métodos más convenientes de evaluar la memoria para el pasado reciente es una revisión del desarrollo cronológico de la enfermedad actual y de los acontecimientos de la hospitalización y del tratamiento.

Estar atento ante la posibilidad de amnesia lacunar en aquellos pacientes tratados masivamente con electroplesia.

Retención y recuerdo inmediato.-

1.- Memoria de fijación, o retención o memorización.

Se han de utilizar medios sencillos:

a) Retención del nombre y apellido de una persona unos minutos (5’ ó 10’) después de la presentación.
b) Retención de un nombre, un color y de una dirección inmediatamente y después de un intervalo de cinco minutos, 10’ y 15’: Puede estudiarse a través de la

2.- Memoria inmediata.

Se leen calmadamente a la velocidad de uno por segundo, serie de dos a ocho dígitos; los números escogidos no deben estar en su orden natural y no deben sugerir fechas históricas.

Pueden usarse las siguientes series:

8 –2 9 – 7 6 – 3
3-9-1 5-8-2 9-5-3
5-1-8-4 2-9-5-3 3-9-6-2-7
8-2-7-1-6 3-6-2-5-9 9-5-8-3-7
4-6-1-3-9-5 2-6-9-5-8-3 6-9-1-5-8-4
2-7-5-1-8-4-9 7-4-8-2-5-1 6-3-6-1-5-2


B.- Funciones Intelectuales:

Capacidad de cálculo.- Contar de uno a veinte y al revés (tomar tiempo). Unas pocas multiplicaciones y sustracciones, divisiones, pruebas simples de razonamiento matemático, contar monedas. Para todo esto tomar en cuenta el grado de escolaridad.

Información general.- Una averiguación sobre la información general completa las exploraciones anteriores: el alfabeto, los días de la semana, el Padre Nuestro, los principales ríos del Perú, los cuatro últimos Presidentes del Perú, año de su elección, algunas materias del dominio común, lugares distancias, rutas de acceso, plantas y animales de la región, época de siembra, cosecha, repunte de ríos, etc. Tener en cuenta los antecedentes educacionales y culturales del paciente.

Inteligencia u operaciones intelectuales.- Debe hacerse una estimación aproximada de la inteligencia. Puede usarse la prueba de Kent (ver manual de pruebas psicológicas breves para el médico general).

Funciones intelectuales elevadas (comprensión, razonamiento, juicio, formación de conceptos).

Se puede emplear como medio de examen la:

1.- Lectura, repetición y explicación de fábulas.

Esta prueba permite apreciar la comprensión y estudiar la retención. Es el método más breve disponible para demostrar confusión, pobre comprensión y retención de enfermedad y traumatismos cerebrales. La interpretación puede hacerse en términos concretos o abstractos.

2.- Explicación e interpretación de dibujos.

Permite la exploración de la comprensión. Una buena comprensión ocurre cuando el examinador capta el sentido del conjunto representando en el dibujo. Los pacientes con enfermedad cerebral se limitan a enumerar detalles.

3.- Hallazgos de similaridad o semejanza de objetos representados en dibujos (permite el estudio de formación de categoría, evaluándose los principios de clasificación empleados: tamaño, forma, uso, etc.). Si se da un nombre genérico apropiado para los objetos o se da cuenta de una función o propiedad común, se ha llegado a la elaboración de conceptos o categorías de un nivel abstracto.

4.- Hallazgos de similaridades verbales. Emplear la serie de Wechsler de similaridades verbales que permite estudiar la formación inductivo verbal de conceptos.

Preguntar:
¿En qué se parecen?
Saco- vestido madera – alcohol vagón – bicicleta
Perro- león ojo - oído huevo- semilla
Diario-radio poema- estatua elogio- castigo
Mosca- árbol

Se anota la respuesta; un punto para las respuestas que señala alguna función o estructura común; tres puntos para un nombre clasificatorio, una categoría abstracta”.

Lectura Hacer leer párrafo, puentecito. Ha de repetirlo inmediatamente; tomar nota de la comprensión y retención de detalles.

Escritura Hacer redactar una carta breve. Tomar nota de la sintaxis. ¡La disgregación del pensamiento se observa también en la redacción!

Prestar atención a la escritura para un posible estudio grafológico.

VII.- COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y GRADO DE INCAPACIDAD.

Comprensión es la capacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza general, causa e implicaciones de su enfermedad o problema. En su sentido más amplio incluye el concepto que tiene de su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa. La forma más elevada de comprensión, contempla la penetración y entendimiento de los efectos de las propias actitudes sobre los demás y asimismo, una utilización constructiva de las propias potencialidades.

Algunos pacientes no saben que están enfermos en este grupo se encuentran muchos esquizofrénicos y dementes orgánicos. Otros tiene una vagan noción o sentimiento de que se hallan enfermos, sin precisar la naturaleza de la enfermedad. Otros saben algo o tienen noción de que están enfermos, pero no aceptan que “su enfermedad” se encuentre relacionada a “causas” o condiciones naturales o culpan a otras personas o a sí mismos, a su “culpa”; lo primero es hallazgo frecuente en esquizofrénicos y lo segundo en depresivos. Entre nosotros es importante tener en cuenta la frecuente creencia cultural en el “daño” o atribución a la brujería de muchos síntomas o condiciones, psiquiátricas o no; creencias que se presentan en cualquier tipo de trastornos psiquiátricos.

Se debe averiguar lo siguiente:

¿Cree el paciente que está enfermo o nervioso? O en dificultades, o que encara un problema definido de adaptación? ¿Cómo define o interpreta su situación?, ¿Qué factores, en su opinión, han causado o precipitado su enfermedad o problema? ¿destaca síntomas somáticos o causas físicas, o pone énfasis en síntomas emocionales o del comportamiento, o en situaciones sociales y causas psicológicas? ¿Cuáles piensa él, son las implicaciones de la enfermedad o problema para sí mismo y su familia? ¿Qué clase de tratamiento necesita a su entender? ¿Está dispuesto a aceptar consejo en relación a éste? ¿Cuál será a su entender el resultado del tratamiento? Qué piensa del consejo que le fue ofrecido previamente por parientes, amigos, etc. o por otros médicos?.

En todo caso indagar:

¿Tiene conciencia de la naturaleza de su trastorno? ¿Se limita a una vaga conciencia de su enfermedad? ¿A qué atribuya o imputa la causa de enfermedad? ¿Tiene conciencia de sus limitaciones actuales? Exagera o disminuye su importancia? Puede negar la existencia de su trastorno e incluso negar déficits en su rendimiento, racionalizando las limitaciones presentes, como puede observarse en pacientes orgánicos-cerebrales. La exageración de las limitaciones de todo tipo, puede llevar a un estado de invalidez sin que exista una base objetiva que nos permita explicar (invalidez psicológica).

Más adelante debe averiguarse:

¿Cómo va percibiendo su mejoría? ¿Cómo va utilizando sus potencialidades constructivas a lo largo de su mejoría sintomática? ¿Demuestra paralelamente una aparición o un incremento de su colaboración con el médico? ¿Una apertura constructiva hacia los demás?

Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultad deben evitarse contradicciones o argumentos. Al mismo tiempo usando preguntas con tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinión y así evaluarse mejor el grado su calidad de “comprensión”.

La comprensión acerca de las enfermedades, incluyendo los desordenes psiquiátricos, es relativa y nunca es algo presente o ausente en sentido absoluto ni hay tampoco una forma rígida de comprensión normal. El paciente en casi todos los casos llega a alguna comprensión referente a su problema. En conclusión puede ser más o menos correcta o incorrecta, superficial o penetrante, comparativamente rígida o plástica. El médico aprende a través de la experiencia el grado de comprensión, de sentido común, que es de esperarse de un individuo de determinada inteligencia, educación, condición social, que se halla en una determinada situación.

Si se observa una discrepancia entre la comprensión esperada y la encontrada, es importante determinar el factor responsable. Entre los factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los desórdenes psiquiátricos, se encuentran: simple falta del conocimiento de los hechos de la situación, falta de experiencia previa con situaciones similares; una tendencia aprendida a interpretar sistemas somáticos en términos del folklore y la superstición. Otras veces la discrepancia se explica por el miedo a conocer los hechos, basado en supuestas o reales implicaciones personales o familiares del problema o la enfermedad una necesidad de evitarse turbación o angústia, de guardar las apariencias, una personalidad rígida con incapacidad para cambiar fácilmente opinión, una actitud de suspicacia de odio o cólera, un estado afectivo dominante de tristeza o euforia , un desorden esquizofrénico o paranoide del pensamiento o una actitud de aversión hacia el médico, inteligencia defectuosa, enturbamiento de conciencia y deterioro intelectual.
GRADO DE INCAPACIDAD.

Precisar la medida y forma en que el trastorno a interferido con el trabajo o actividades sociales del paciente. Puede ocurrir:

1) Que no hay podido trabajar o realizar las tareas domésticas, por estar en cama, sentada o dando vueltas, etc, por mas de dos semanas.

2) Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas.

3) Que el trabajo o labores domésticas sean interferidos por los síntomas, pero sin encontrarse, el paciente incapacitado totalmente, por ejemplo: llega tarde al trabajo, lo realiza mal, evita salir de compras, etc.

4) Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado severamente (pleitos tensiones familiares, irritabilidad, etc.) durante el ultimo mes. Hechas las averiguaciones pertinentes y complementadas a través de otra información, será posible aparecer el grado de incapacidad presente que puede ser: 1.-(leve), 2.-(moderada), 3.- (severa). Para esta apreciación es menester una evaluación sobre la base de toda información recibida, señalando siempre los fundamentos de la calificación efectuada (las técnicas objetivas para la evaluación de la incapacidad se describen en el manual de pruebas psicológicas breves).

SUMARIO
Al terminar el examen mental redactar un conciso sumario destacando el trastorno dominante y señalando luego los accesorios. Precisar luego determinar si se trata de un trastorno cerebral agudo o crónico, afectivo, etc. , utilizando los criterios señalados en el manual de clasificación de nomenclatura de las enfermedades psiquiátricas.




TÉCNICA PARA EL EXAMEN PSIQUIÁTRICO DE PACIENTES QUE NO COLABORAN O SE HALLAN EN ESTADO DE ESTUPOR

Es indispensable un examen psiquiátrico sistemático de aquellos casos que no colaboran, alguno de los cuales pueden hallarse en estado de estupor (catatónico, histérico, melancólico) o puede presentar perturbaciones de la conciencia (síndromes exágenos y psicosis orgánicas cerebrales). Como se comprende es muy importante distinguir las perturbaciones orgánicas de la conciencia de aquellos estados propiamente hablando funcionales sin guardar el momento, en que el paciente “colabore” o de cuenta de sus experiencias.

Se comenzara por un estudio de la:

1.- Apariencia, el comportamiento general y la postura.

Se anotará su apariencia, la edad aparente, el estado de limpieza y se observará si esta o no incontinente. Ha de describirse su postura, registrándose su permanencia, cambios, variedad. Por ultimo se evaluara el grado de su actividad, la que puede ser desde cero, representado por la inmovilidad, hasta el estado de gran agitación psicomotora.


2.- El tono reacciones musculares.

Se observara el estado de tensión o de relajación muscular, su constancia e irregularidad de presentación. Se apreciaran en estado de repaso y al movilizar los miembros ¿hay catalepsis, flexibilidad cérea?.

3.- Reacción inmediata a la presencia del examinador.

¿se percata de su presencia? ¿se oculta?. La actitud hacia el examinador (miedo, perplejidad, indiferencia, hostilidad, suplicante, etc.)

4.- La expresión facial.

Cambiante, fija, tensa, flácida, apática, vacía, estúpida, triste, miedosa, complaciente, estática, dramática, colérica, suspicaz, etc.

5.- Ojos cerrados o abiertos.

En el caso de hallarse cerrados: se resiste a que le levante el párpado? ¿sigue con su mirada, desde lejos al examinador?. Miradas furtivas, miradas perdidas en el espacio. Glóbulos oculares móviles, inmóviles, vuelven hacia arriba hacia los párpados. Consistencia de los globos oculares, presencia o ausencia de parpadeo, parpadeo como reflejando defensa. Estado de las pupilas, sensibilidad corneal.

6.- Espontaneidad.

Anotar, expresión del rostro, gestos, palabras y acciones que aparezcan con espontaneidad. En este caso aprovechamos de ello para iniciar una conversación sencilla. Si la mímica demuestra tristeza , preguntar el por qué, si empieza a hablar y luego se interrumpe?, algo le impide responder?, caso se siente ud, etc.

7.- Reflejos.

Respuestas a las diversas pruebas, se puede distinguir dos grandes grupos de reflejos: a) los reflejos elementales: como la flexión plantar o dorsal de los dedos de los pies, presencia de reflejo pupilar a la luz, presencia del retraimiento de la pierna consecutivamente o un hinchón, presencia de reflejos corneales, presencia del reflejo patelar, b) Reflejos elevados, controlados por la acción al ser llamado, reacción de las órdenes verbales, parpadeo en presencia de una luz brillante, presencia de nistagmo optoquinético, presencia de fijación al dedo en movimientos, en el semicoma y en el estupor orgánico el control voluntario de los reflejos más elevados está perdido, en tanto que, finalmente en el coma, aún los reflejos elementales llegan a perturbarse.

8.- Sensibilidad.

Sensibilidad al dolor, anotar las relaciones consiguientes, grado, naturaleza, educación). Sensibilidad de las posiciones incómodas y a los estímulos molestos (moscas, etc.).



9.- Movimientos.

¿esta el enfermo inmóvil o ejecuta movimientos? (escazes abundancia, parálizis)

a) Movimientos llamados nerviosos, y expresiones simbólicas de las manos, etc. apropiadas a la situación o de tipo autista. ¿juega con los dedos, golpes con la mano sobre el pecho, tamboriles con los dedos, aprieta los puños, estruja la ropa de cama?, etc.

b) Movimientos que envuelven las manos y el rostro. ¿se muerden las uñas, se rasca la cabeza o la nariz con los dedos, succiona los dedos, los objetos, etc.? ¿se coge la nariz, frota los ojos, se mese los cabellos, los tuerce, los alisa, etc.?

c) Movimientos faciales. ¿arruga la nariz?, la frente hace muecas, aprieta o rechina los dientes, mueve la lengua en la cavidad bucal, sacude la cabeza, se muerde los labios, se limpia los labios con su lengua, etc.? ¿silba, sopla, suspira, bosteza, etc.?

d) Amplios movimientos del tronco. ¿flexiona o extiende brazos o piernas? ¿cruza o descruza piernas o pies? ¿levanta los hombros etc.?

e) Temblores, sacudidas, espasmos, convulsiones.
En todo caso anotar las características de los movimientos y observar si están dotados de carácter iteractivo.

10.- Reacción emotiva.

¿se muestra sensible en alguna forma?. Cambios de color del rostro (palidez, enrojesimiento), cambios de la frecuencia respiratoria, pulso estado de presión muscular, sudor, cambios de expresión facial, como reacción o respuesta cuando se hacen referencias a la familia, a dificultades personales, a malas noticias, a chistes etc.

11.- Acciones habituales.

¿se viste a si mismo o colabora cuando es vestido?. Antagonismo frente a la ropa: ¿se la quita, permanece desnudo?

Alimentos: ¿los toma espontáneamente, permite ser alimentado, rehusa, necesita ser alimentado con cuchara o por medio de sonda, deglute el alimento, o éste permanece en la cavidad bucal?

Evaluación (urinaria, fecal) ¿se levanta para ir al baño? ¿ensucia la ropa, muebles o la habitación con sus excretas?.

12.- Reacciones sociales.

Cooperador, indiferente, antagonista, desconfiado, pasivo, etc, ¿con respecto a quien?. Respuestas a la que se dice o hace por ejemplo a los procedimientos de examen; congruencia o incongruencia de sus reacciones sociales. Reacciona en ultimo momento ¿hace cosas cuando cree que no es visto?. Sigue a las gentes con la mirada?
Ecopraxia, ecolalia, ecomimia.
Su respuesta a las ordenes (sentarse, abrir la boca, etc.). obediencia automática. Negativismo. Investigación tratando o insistiendo en que el enfermo efectúe determinados actos (levantarse, sentarse, dar la mano, etc.). se observa un negativismo pasivo, es decir la simple abstracción de lo ordenado y un negativismo activo: lo contrario de lo ordenado.

Retención de orina, heces saliva.

Agresividad y destructibilidad (selectivas o difusas)

13.- Lenguaje.

Mutismo, puede ocurrir: 1) Que el enfermo no quiere hablar, lo dice o lo hace comprender con su actitud . 2) Que el enfermo no puede responder y hasta parezca que no comprende, 3) Que el enfermo no puede responder, aún que quisiera hacerlo y a de comprender que es incapaz de hacerlo. Si habla sucede a veces que, reticente, empieza por una frase “yo no te responderé ” o “es inútil que me interrogue, yo no diré nada a usted, lo sabe mejor que yo”, lo cual ya no de cierta luz, pues este tipo de respuesta suele ocurrir cuando hay tendencias paranoides o síntomas del tipo de la publicación del pensamiento. En esos casos no conviene insistir, al menos por el momento. Si habla, el lenguaje puede ser coherente, distinto, indistinto, musitante lento, de velocidad promedio rápido. Algunos enfermos cuchichean o responden cuchicheos o a la aparente actitud de confianza del examinador. Algunos enfermos no responden cuando se hallan en presencia de varias personas. Por ultimo ciertos enfermos contestan con movimientos de la cabeza a preguntas que se hacen o se limitan a responder por escrito.

14.- Escritura.

Tomar nota de sus características. La comunicación escrita puede ser ámplia o limitarse al dictado. Tener presente que la disgregación esquizofrénica se aprecia claramente en la comunicación escrita.

15.- Sumario de los hallazgos positivos.

16.- Examen somático.